FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas
Nama : Nn. S Pekerjaan: -
Umur : 35 tahun Status Perkawinan : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian: 25 Juni 2018
Agama : Islam Sumber Informasi: keluarga pasien
Pendidikan : SMA
Alamat: Dusun glundengan RT 3 RW 3
2. Genogram
= laki laki
= perempuan
= klien

3. Riwayat penyakit b/d kesehatan jiwa

Pasien mengalami gangguan sejak lulus sma, dikarenakan pasien batal
bertunangan. Semenjak itu pasien sering berdiam diri dan jarang
berkomunikasi dengan orang lain. Setelah itu pasien sering berbicara sendiri
dan senyum sendiri. Pasien juga terkadang marah – marah kepada keluarganya.
Saat ini kondisi pasien sering diam dan sudah bisa diajak berkomunikasi
sedikit. Pasien sedikit melakukan kontak mata dengan orang orang lain. Pasien
pernah mengkonsumsi obat selama 4 bulan tapi kemudian menolak untuk
minum. Pasien pernah di rawat di RSJ selama 11 hari. Karena disana menolak
untuk makan, sehingga pasien dipulangkan kembali
4. Status mental
Terlampir
5. Riwayat pengobatan (CPZ, HP, THP)/ lain-lain:
Pasien menolak minum obat.

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Ny. S mengalami gangguan jiwa sejak lulus sma karena batal bertunangan.
Sejak itu pasien sering berdiam diri dan berbicara sendiri
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mempunyai riwayat?
( ) Ya
( √ ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
( ) Berhasil
( √ ) Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
Jelaskan: karena pasien menolak minum obat dan menolak
mendapatkan pengobatan.
3. Trauma
Usia pelaku ( ) saksi ( ) korban ( )
( ) Aniaya fisik
( ) Aniaya seksual
( ) Penolakan
( ) Kekerasan dalam keluarga
( ) Tindakan kriminal
Jelaskan : -
4. Anggota Keluarga yang mengalami penyakit yang sama:
( ) Ya
( √ ) Tidak
Jika ada :
Hubungan Keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Ny. S mengalami gangguan jiwa sejak lulus sma karena batal bertunangan.
Sejak itu pasien sering berdiam diri dan marah tanpa sebab

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital :
 TD: 120/80 mmHg HR: 96 kali/menit S: 36,80C RR: 19 kali/menit
2. Ukur:
BB: 45 Kg TB: 150 cm
3. Keluhan fisik:
Klien mengatakan tidak ada keluhan tentang kesehatannya
Diagnosa Keperawatan  Perubahan nutrisi potensial
 Risiko tinggi perubahan suhu lebih dari kebutuhan tubuh
tubuh  Kerusakan integritas jaringan
 Deficit volume cairan  Perubahan membrane mukosa
 Risiko tinggi terhadap infeksi oral
 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang  Kerusakan integritas kulit
dari kebutuhan tubuh  Perubahan eliminasi feses
 Ketidakseimbangan nutrisi: lebih  Perubahan pola eliminasi urin
dari kebutuhan tubuh  Gangguan pola tidur

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Diagnosa Keperawatan
( ) Tidak rapi
 Deisit perawatan diri
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
(berpakaian atau berhias)
( ) Cara berpakaian tidak sesuai  ..............................................
........................................
Jelaskan :
Penampilan pasien bersih dan rapi, pasien berpakaian selayaknya orang-
orang disekitarnya
2. Pembicaraan
( ) Cepat Diagnosa Keperawatan
( ) Keras  Kerusakan komunikasi
( ) Gagap verbal
 ............................................
..........................................
 ( ) Inkohertensi
(√) Apatis
(√) Lambat
( ) Membisu
(√) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pasien berbicara pelan dan selalu menunduk

3. Aktivitas Motorik
Diagnosis keperawatan
( ) Lesu ( ) Tik/Kedutan
( ) Tegang ( ) Grimasem  Risiko cidera
 Perilaku kekerasan
( ) Gelisah ( ) Tremor
 ..........................................
( ) Agitasi ( ) Kompulsif
....................
Jelaskan:
Aktivitas motorik baik, pasien mampu duduk dengan tenang dan
berbicara dengan baik

4. Alam Perasaan
Diagnosa Keperawatan:
( ) Sedih
 Risiko Cidera
( ) Ketakutan  Ansietas
( ) Putusasa  Ketakutan
 Keputusasaan
( ) Khawatir
 Ketidak berdayaan
( ) Gembiran berlebihan  Risiko bunuh diri
 Risiko tinggi membahayakan diri
 ...................................................

Jelaskan :

5. Afek
( ) Datar Diagnosis Keperawatan:
( ) Tumpul
 Risikocedera
(√) Labil  Kerusakankomunikasi
verbal
 Kerusakaninteraksisosial
 ( ) Tidak sesuai

Jelaskan:
Pasien terkadang tertawa sendiri dan terkadang berbicara sendiri

Diagnosis Keperawatan:
6. Interaksi selama wawancara
 Kerusakan komunikasi verbal
( ) bermusuhan  Kerusakan interaksi social
( ) tidak kooperatif  Isolasi sosial
 Risiko bunuh diri
( ) mudah tersinggung
 Risiko tinggi membahayakan
(√) kontak mata kurang diri
( ) curiga  Perilaku kekerasan
 Risiko perilaku kekerasan
(pada diri, orang lain,
lingkungan, verbal)

Jelaskan
Selama wawancara klien selalu menghindari kontak mata

Persepsi-Sensorik
7. Halusinasi/ilusi? Ada/tidak?
Diagnosis Keperawatan:
(√) pendengaran
 Gangguan persepsi sensori:
( ) penglihatan halusinasi
( ) perabaan  Pendengaran/ penglihatan/
pengecap/ penghidu/ peraba
( ) pengecapan
( ) penghidu
Jelaskan:
Klien mengatakan jika mendengar suara dari baturnya. Tapi tidak
menjawab jika ditanya suaranya berbicara apa

8. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) depersonalisasi Diagnosis keperawatan
( ) Phopia ( ) ide yang terkait  Perubahan proses pikir
 Kerusakan komunikasi
verbal
 Gangguan identitas
pribadi
 ( ) Hipokondria ( ) pikiranmagis
Waham
( ) agama ( ) nihilistik
( ) somatic ( ) sisippikir
( ) kebesaran ( ) siarpikir
( ) curiga ( ) control pikir
Jelaskan:

9. Proses pikir
( ) Circumtansial ( ) Flight of idea
( ) Tangensial ( ) blocking
( ) kehilangan asosiasi ( ) pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan:
Pasien lebih banyak berdiam diri

10. Tingkat Kesadaran

(√) bingung (√) disorientasi waktu Diagnosis keperawatan
 Risiko cedera
( ) sedasi ( ) disorientasi orang  Gangguan proses pikir
( ) stupor ( ) disorientasi tempat
Jelaskan
Tidak dapat mengenal hari

11. Memori
Diagnosis Keperawatan
(√) gangguan daya ingat jangka panjang
 Perubahan proses pikir
( ) gangguan daya ingat jangka pendek  …………………….............
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Pasien tidak mau bercerita menganai masa lalunya

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Diagnosis keperawatan
( ) mudah beralih  Perubahan proses pikir
 ………………………………
 ( ) tidak mampu berkonsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik dan dapat berhitung secara
sederhana
13. Kemampuan penilaian
Diagnosis Keperawatan
( ) gangguan ringan  Perubahan Proses pikir
(√) gangguan bermakna  ………………………………
Jelaskan :
Klien tidak bisa mengambil keputusan sendiri
14. Daya tilik diri Diagnosis Keperawatan
(√) mengingkari penyakit yang diderita  Penatalaksanaan regimen
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya terapeutik individu inefektif
 Ketidak patuhan
 Gangguan proses pikir
 ………………………………
Jelaskan:
Pasien tidak mau menjawab pertanyaan dan tidak mau diberi obat

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan
gangguan persepsi sensori ditandai dengan
DO :
- Pasien tampak sering berbicara sendiri dan ketika ditanya sedang
berbicara dengan baturnya
- Pasien sering berdiam diri sendiri

DS :
- Pasien mengatakan sedang berbicara dengan baturnya
- Keluarga mengatakan pasien sering berdiam diri di kamar dan tampak
berbicara
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : Ny. S
Dx. Medis :-
Alamat : desa suci
Diagnosa Perencanaan Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Gangguan persepsi Tujuan umum : Klien dapat membina Beri salam dan panggil nama klien
sensori : halusinasi Klien tidak hubungan saling Sebutkan nama perawat, sambil berjabat
dengar berhubungan mencederai orang percaya tangan
dengan gangguan lain Jelaskan maksud hubungan interaksi
persepsi sensori TUK 1 : Klien Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat.
ditandai dengan dapat membina Beri rasa aman dan sikap empati.
hubungan saling Lakukan kontak singkat tapi sering.
percaya

TUK 2 : Membantu Membantu klien Bantu klien mengenal halusinasinya yang

klien mengenal mengenal halusinasi meliputi isi, waktu terjadi halusinasi,
halusinasi (jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan
frekuensi, situasi, saat terjadi halusinasi.
respon).
TUK 3 : Menjelaskan cara- Menjelaskan cara-cara mengontrol
Menjelaskan cara- cara mengontrol halusinasi saat klien mengalami halusinasi.
cara mengontrol halusinasi.
halusinasi.
TUK 4 : Mengajarkan klien Mendemonstrasikan atau mengajarkan
Mengajarkan klien mengontrol halusinasi cara mengontrol halusinasi yaitu dengan :
mengontrol dengan cara yaitu : 1. Cara menghardik
halusinasi 1. Menghardik. 2. Bercakap-cakap dengan orang lain dan
2. Becakap-cakap 3. Melakukan kegiatan yang biasa
dengan orang dilakukan.
lain
3. Melakukan
kegiatan yang
biasa dilakukan
TUK 5 : Klien Klien dapat 1. Jelaskan jenis-jenis obat yang
dapat menggunakan menggunakan obat diminum klien pada klien dan
obat dengan benar dengan benar (sesuai keluarga.
(sesuai dengan dengan program 2. Diskusikan manfaat minum obat dan
program pengobatan) kerugian berhenti minum obat tanpa
pengobatan) seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat
(nama klien, obat, dosis, cara dan
waktu).
4. Anjurkan klien minta obat dan
minum obat tepat waktu
5. Anjurkan klien melaporkan pada
perawat atau dokter jika merasakan
efek yang tidak menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum obat
dengan benar.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 1. Beri salam dan panggil nama klien S: keluarga mengatakan jika klien memang
2. Sebutkan nama perawat, sambil
sensori : halusinasi sulit diajak bicara
berjabat tangan
3. Jelaskan maksud hubungan interaksi O:
4. Jelaskan tentang kontrak yang akan
- klien mau berjabat tangan dengan
dibuat.
5. Beri rasa aman dan sikap empati. perawat
6. Lakukan kontak singkat tapi sering.
- klien tidak mau menyebutkan
namanya kepada perawat
- klien bersikap acuh pada perawat
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P:
1. lanjutkan intervensi Beri rasa aman
dan sikap empati.
2. Lakukan kontak singkat tapi sering
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 1. Bantu klien mengenal halusinasinya S:
yang meliputi isi, waktu terjadi
sensori : halusinasi klien mengatakan jika mendengar suara
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus,
dan perasaan saat terjadi halusinasi. dari baturnya
Klien mempersilahkan minum karena
baturnya yang menyuruh
O:
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien terkadang tertawa sendiri
- Klien sulit diajak berkomunikasi
- Klien tidak menjawab pencetus dan
kapan halusinasi muncul
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu klien mengenal
halusinasinya yang meliputi isi,
waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan
perasaan saat terjadi halusinasi
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 2. Bantu klien mengenal halusinasinya S:
yang meliputi isi, waktu terjadi
sensori : halusinasi klien mengatakan jika mendengar suara
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus,
dan perasaan saat terjadi halusinasi. dari baturnya
Klien mempersilahkan minum karena
baturnya yang menyuruh
O:
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien terkadang tertawa sendiri
- Klien sulit diajak berkomunikasi
- Klien tidak menjawab pencetus dan
kapan halusinasi muncul
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P : lanjutkan intervensi
2. Bantu klien mengenal
halusinasinya yang meliputi isi,
waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan
perasaan saat terjadi halusinasi
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 3. Bantu klien mengenal halusinasinya S:
yang meliputi isi, waktu terjadi
sensori : halusinasi klien mengatakan jika mendengar suara
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus,
dan perasaan saat terjadi halusinasi. dari baturnya
Klien mempersilahkan minum karena
baturnya yang menyuruh
O:
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien terkadang tertawa sendiri
- Klien sulit diajak berkomunikasi
- Klien tidak menjawab pencetus dan
kapan halusinasi muncul
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P : lanjutkan intervensi
3. Bantu klien mengenal
halusinasinya yang meliputi isi,
waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan
perasaan saat terjadi halusinasi
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 4. Bantu klien mengenal halusinasinya S:
yang meliputi isi, waktu terjadi
sensori : halusinasi klien mengatakan jika mendengar suara
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus,
dan perasaan saat terjadi halusinasi. dari baturnya
Klien mempersilahkan minum karena
baturnya yang menyuruh
O:
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien terkadang tertawa sendiri
- Klien sulit diajak berkomunikasi
- Klien tidak menjawab pencetus dan
kapan halusinasi muncul
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P : lanjutkan intervensi
4. Bantu klien mengenal
halusinasinya yang meliputi isi,
waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan
perasaan saat terjadi halusinasi
Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan persepsi 5. Bantu klien mengenal halusinasinya S:
yang meliputi isi, waktu terjadi
sensori : halusinasi klien mengatakan jika mendengar suara
halusinasi, frekuensi, situasi pencetus,
dan perasaan saat terjadi halusinasi. dari baturnya
Klien mempersilahkan minum karena
baturnya yang menyuruh
O:
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien terkadang tertawa sendiri
- Klien sulit diajak berkomunikasi
- Klien tidak menjawab pencetus dan
kapan halusinasi muncul
A : gangguan persepsi sensori halusinasi :
dengar ditandai
P : lanjutkan intervensi
5. Bantu klien mengenal
halusinasinya yang meliputi isi,
waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan
perasaan saat terjadi halusinasi