Petunjuk pengisian :

1. Lingkarilah jawaban yang Bapak/Ibu pilih dan beri tanda () pada pilihan
yang tersedia.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan di bawah ini dengan singkat
dan jelas.

DATA UMUM :

A. Data Demografi
1. Inisial Responden :...............................................
2. Alamat :...............................................
3. Usia :...............................................
4. Jenis Kelamin :( )L ( )P
5. Agama :
( ) Islam
( ) Kristen
( ) Katolik
( ) Hindu
( ) Budha
( ) lainnya ...........
6. Suku bangsa:
( ) Jawa
( ) Sunda
( ) lainnya , sebutkan ......................
7. Status perkawinan:
( ) Tidak kawin
( ) Kawin
( ) Janda / Duda
8. Pendidikan :

( ) Tidak lulus SD ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi
9. Pekerjaan
( ) Tidak Bekerja ( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Staf Swasta ( ) Pensiunan ( ) Buruh
10. Pendapatan Rp. ………………………………………. Bulan
Berikan tanda Checklist () pada kolom keterangan setelah diketahui rata-
rata pendapatan bulanan responden.

Upah Minimum Kab. Garut Kategori Keterangan

 < Rp. 2.117.318,- < UMR

> Rp. 2.117.318,- > UMR

11. Status Tinggal Dirumah

( ) Sendiri ( ) Bersama Keluarga
12. Jenis pembayaran untuk pengobatan yang digunakan lansia
( ) Tunai Mandiri ( ) BPJS ( ) Asuransi Swasta

B. Data Kesehatan (SUMBER DATA LANSIA)

1. Berat Badan : ………………………… Kg
2. Tinggi Badan : ………………………… Cm
3. Merokok?
( ) Ya ( ) Mantan Merokok ( ) Tidak Pernah Merokok
4. Riwayat Penyakit
( ) TBC ( ) Asma ( ) DM ( ) Lainya
INTERVIEW
Inti Komunitas
No Sub Variabel
Variabel : Sejarah Komunitas
1 Sejarah tentang riwayat komunitas
yang berhubungan dengan kejadian
masalah kesehatan
2 Perubahan dan perkembangan
masalah yang terjadi pada
kelompok lansia depresi
3 Peristiwa atau kejadian yang
berkaitan dengan depresi pada
lansia
Variabel: Suku dan Budaya (Ethnicity)
1 Pengaruh budaya terhadap penyakit Apakah kegiatan kelompok lansia di
depresi pada lansia
2 Tabu seputar isu depresi
Variabel: Masyarakat
1 Persepsi masyarakat terhadap
kondisi lingkungan (merasa aman,
nyaman, fasilitas lengkap/kurang)
2 Penilaian masyarakat terhadap
kekurangan dan kelemahan wilayah
tempat tinggal
3 Penilaian masyarakat terhadap
masalah kesehatan yang terjadi
pada lansia terutama depresi?
Pertanyaan
Apakah pernah terjadi KLB pada
lansia di Desa ini?
Penyakit apa saja yang sering
terjadi di wilayah ini?
Apakah ada lansia yang mengalami
ganguan jiwa selain depresi di desa
ini?
masyarakat sesuai dengan budaya
yang dianut, memiliki pengaruh
terhadap masalah kesehatan?
Bagaimana persepsi masyarakat
terhadap depresi?
Apa pendapat bapa/ibu tentang
kondisi lingkungan kesehatan di
wilayah ini?
Apa pendapat bapa/ibu tentang
pencegahan yang dilakukan
terhadap depresi di wilayah ini?
Apa pendapat bapa/ibu tentang
penyakit depresi?
Siapa saja yang rentan terhadap
depresi?
Apakah depresi termasuk penyakit
berat?
Apa manfaat pengobatan depresi
untuk klien,klg dan lingkungan?
Apakah pola istirahat yang teratur
diperlukan untuk pencegahan
penyakit deprsi?
Apa motivasi diri untuk
menghindari resiko penyakit
depresi?
Variabel : Perawat
1 Persepsi perawat terhadap kondisi
lingkungan (merasa aman, nyaman,
fasilitas lengkap/kurang)
2 Penilaian perawat terhadap
kekuatan dan kelemahan wilayah
tempat tinggal
3 Penilaian perawat terhadap masalah
kesehatan yang terjadi pada orang
lansia terutama tentang depresi
Subsistem Komunitas
No Sub Variabel
Variabel : Lingkungan fisik
1 Perumahan atau tempat tinggal
2 Tempat berkumpul
Variabel : Nilai dan Keyakinan
1 Budaya yang di anut di desa
Apa pendapat saudara tentang
kondisi lingkungan kesehatan di
wilayah ini?
Apa pendapat saudara tentang
pencegahan yang dilakukan depresi
di wilayah ini?
Apa pendapat bapa/ibu tentang
penyakit depresi?
Siapa saja yang rentan terhadap
depresi?
Apakah depresi termasuk penyakit
berat?
Apa manfaat pengobatan depresi
untuk klien,klg dan lingkungan?
Apakah pola istirahat yang teratur
diperlukan untuk pencegahan
penyakit deprsi?
Apa motivasi diri untuk
menghindari resiko penyakit
depresi?
Apa yang dilakukan oleh nakes
terhadap penduduk dengan resiko
depresi?
Pertanyaan
Saat ini bapak/ibu tinggal dengan
siapa ?
Apakah bapak/ibu memiliki tempat
berkumpul untuk bersosialisasi dengan
teman atau tetangga?
(…) Ya
(…) Tidak
Bagaimana kondisi tempat berkumpul
tersebut?
(…) Rame
(…) Tidak
Apakah kegiatan kelompok lansia di
 oleh lansia masyarakat sesuai dengan budaya yang
dianut, memiliki pengaruh terhadap
masalah kesehatan?
(…) Ya
(…) Tidak
2 Agama yang di anut oleh lansia Apakah agama/kepercayaan yang
dianut bpk/ibu?
(...) Islam
(...) Kristen
(...) Katholik
(...) Hindu
(...) Budha
(...) Konghucu
Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan
keagamaan?
(...) Ya, sebutkan...
(...) Tidak
Jika IYA apakah kegiatan tersebut
membuat bapak/ibu merasa lebih
tenang?
(...) Tenang
(...) Tidak
Variabel : Pelayanan Kesehatan
1 Fasilitas Kesehatan yang di Apabila ada yang sakit berobat atau
gunakan oleh lansia mencari pelayanan kesehatan dimana
(...) Puskesmas
(...) Klinik
(...) Rumah sakit
(...) Dukun
Transportasi apa yang digunakan ke
pelayanan kesehatan?
Jalan kaki
(...) Angkot
(...) Kendaraan pribadi
(...) Ojek
(...) Lainnya
3 Pelayanan kesehatan apa yang tersedia
di lingkungan tempat tinggal bapak/ibu?
(...) Puskesmas
(...) Posyandu
(...) Klinik
(...) RS
(...) Lainnya, sebutkan
4 Jenis Pelayanan Apakah bapak/ibu rutin mengikuti
pelayanan kesehatan yang diadakan?
(...) Ya

5 Jarak
Variabel : Komunikasi
1 Cara komunikasi di wilayah
terhadap keluarga, lingkungan
masyarakat sekitar, aparat
pemerintah
2 Masalah antar kelompok
3 Cara menyampaikan aspirasi
4 Informasi kesehatan tentang
Ganguan Psikososial
5 Sumber informasi
6 Keterlibatan masyarakat
Variabel: Rekreasi
1 Kebermanfaatan tempat
rekreasi
2 Apakah terdapat tempat berkumpul bagi
Penggunaan waktu senggang
dan hari libur
(...) Tidak
Kapan bapak/ibu melakukan pelayanan
kesehatan?
(...) 1 bulan sekali
(...) 2 bulan sekali
(...) 3 bulan sekali
Bagaimana Komunikasi umum di
masyarakat, dan yang dilakukan untuk
mencegah resiko depresi?
Jika terjadi konflik antar kelompok apa
yang dilakukan?
Bagaimana masyarakat menyampaikan
aspirasi?
Apakah pernah mendapatkan informasi
kesehatan mengenai Ganguan
Psikososial?
(...) Ya
(...) Tidak
Berasal dari mana informasi diperoleh?
(...) Petugas kesehatan
(...) Kader
(...) Keluarga
(...) Lainnya
Apakah masyarakat terlibat dalam
pembuatan keputusan dalam mengatasi
masalah, penyusunan program di
masyarakat?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah terdapat sarana rekreasi di
sekitar tempat tinggal?
(...) Ya
(...) Tidak
laansia untuk memanfaatkan waktu
senggang di sekitar rumah
(...) Ya
(...) Tidak
Saya biasa meluangkan waktu dengan
teman untuk memanfaatkan waktu
senggang dengan ngobrol-ngobrol,
bercanda, jalan-jalan di mall, dan lain-

4 Efek rekreasi terhadap
kesehatan pada lansia
Variabel: Pola Aktivitas
1 Aktifitas yang di laksanakan
oleh lansia
Psikologis
1 Penyebab lansia setres
lain
(...)Tidak pernah
(...)Kadang-kadang
(...)Sering
(...) Selalu
Apakah rekreasi dijadikan obat untuk
hiburan agar tidak stress dengan
permasalahn hidup?
(...) Ya
(...) Tidak
Bagaimana kemampuan berkatifitas
sehari-hari dalam memenuhi
kebutuhan?
(...) Mandiri
(...) Di bantu sebagian
(...) Harus dengan bantuan
Apakah bpk/ibu memerlukan bantuan
orang lain dalam melakukan aktifitas
sehari-hari?
(...) IYA
(...) TIDAK
Apakah bapak ibu mengikuti kegiatan
senam lansia dipuskesmas/diposyandu
lansia
(...) IYA
(...) TIDAK
Apakahbpk/ibu melakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala?
(...) IYA
(...) TIDAK
Hal apa yang bisa membuat bapak/ibu
stres?
(...) kondisi kesehatan
(...) tidak bekerja
(...) lainnya, sebutkan
Apa yang biasa bapak/ibu lakukan
untuk mengurangi stres?
(...) bertemu dengan anak/cucu
(...) menonton tv
(...) membaca koran
(...) lainnya, sebutkan
Apakah bapak/ibu merasa tidak berdaya
terhadap kondisi saat ini?
 (...) Ya
(...) Tidak
Apakah bapak/ibu merasa tidak
berharga dengan kondisi saat ini?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah bapak/ibu memiliki orang
untuk tempat bercerita ketika
menghadapi masalah?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah bapak/ibu merasa lebih baik
ketika menceritakan masalah tersebut?
(...) Ya
(...) Tidak
Emosional
1 Perasaan yang di rasakan oleh Apakah bpk/ibu mudah marah dan atau
lansia mudah tersinggung?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah saat ini merasa sedih dan putus
asa?
(...) Ya
(...) Tidak
1 Apakah merasa melakukan kesalahan
sehingga merasa tidak berguna dan
harus mendapat hukuman?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah merasa kesulitan mengerjakan
pekerjaan rumah sehari-hari?
(...) Ya
(...) Tidak
2 Apakah akhir-akhir ini kurang berselera
makan?
(...) Ya
(...) Tidak
Persepsi
Persepsi lansia terhadap Apakah yang anda ketahui tentang
depresi Ganguan. Psikososial?
Peran Keluarga terhadap lansia Apakah ada peran kelurga dalam
membantu memebuhi kebutuhan dan
ADL.?
(...) Ya
(...) Tidak
 Apakah keluarga melibatkan bpk/ibu
dalam mengambil keputusan
(...) Ya
(...) Tidak
Bagaimana Perasaan lansia ketika
mengetahui penyakit yang diderita saat
ini?
(...) menerima
(...) tidak menerima
Bagaimana sikap keluarga terhadap
lansia dengan Penyakit yang diderita?
(...) menerima
(...) tidak menerima
Geriatric Depression Scale
1 Penialaian Risiko Depresi pada Apakah anda sebenarnya puas dengan
Lansia kehidupan anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda telah banyak
menghentikan aktivitas dan
minat – minat anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa kehidupan anda
kosong?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda sering merasa hidup anda
bosan?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda mempunyai semangat
yang baik setiap saat?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk
sebagian besar hidup anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda sering merasa tidak
berdaya?
 (...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal di
rumah dari pada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa mempunyai
banyak masalah dengan daya ingatan
anda di bandingkan kebanyakan orang?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
sekarang ini menyenangkan?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa tidak berharga
seperti perasaan anda saat ini?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa penuh semangat?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda merasa bahwa keadaan
anda tidak ada harapan?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain
lebih baik keadaannya dari pada anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Apakah anda sebenarnya puas dengan
kehidupan anda?
(...) Ya
(...) Tidak
Sumber data:
1. Pemerintah setempat
2. Tokoh Masyarakat
3. Kader Kesehatan
4. Tenaga Kesehatan
5. Lansia
FOCUS DISCUSION GROUP (FGD)
Inti Komunitas
No Sub Variabel Pertanyaan
Variabel : Nilai dan Kepercayaan (value and beliefs)
1 Sikap lansia terhadap penyakit Apa pendapat bapa ibu tentang penyakit
depresi depresi?
Bagaimana pendapat bapa/ibu apakah
skrining depresi pada lansia perlu
dilakukan?
2 Bentuk interaksi di masyarakat Bagaimana mencegah resiko depresi
pada lansia
3 Perilaku lansia terkait penyakit Apa yang bapa ibu lakukan jika ada
depresi penderita depresi di sekitar bapa ibu?
4 Peran Kesehatan masyarakat Peran apa yang diberikan untuk
kesembuhan penderita dan untuk
menghindari resiko depresi?

LITERATUR REVIEW

Inti Komunitas
No Sub Variabel Pertanyaan
Variabel : Data Demografi (Demografic)
1 Komposisi Penduduk
1) Lansia berdasarkan tingkat pendidikan
2) Lansia berdasarkan pekerjaan
3) Lansia berdasarkan agama dan keyakinan
2 Kelompok Umur
Lasoa beresiko Depresi berdasarkan usia
3 Jenis Kelamin
Lansia berdasarkan jenis kelamin
4 Vital Statistik
1) Angka kejadian kesakitan Depresi
2) Angka kesakitan lansia dengan depresi / gangguan
jiwa
3) Angka kematian pada lansia
Subsistem Komunitas

No Sub Variabel Pertanyaan

 Variabel : Lingkungan Fisik
1 Keadaan Lingkungan fisik tempat tinggal lansia
dengan risiko depresi
1) Peta wilayah dan batas-batas wilayah
2) Karakteristik wilayah
3) Tingkat kepadatan penduduk
4) Kondisi pemukiman
5) Jenis rumah
Sumber data:
1. Dokumen Pemerintah Setempat
2. Dokumen Puskesmas
3. Dokumen kader kesehatan
Petunjuk pengisian:

Lingkarilah jawaban yang Bapak/Ibu pilih dan beri tanda () pada pilihan yang
tersedia.

Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?

2 Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan

minat – minat anda?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan?

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap

saat?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda?

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup

anda?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada

pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingatan anda di bandingkan kebanyakan
orang?

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan

anda saat ini?

13 Apakah anda merasa penuh semangat?

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan?
 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari pada anda?

Scor:
0-4 : Tidak Depresi
5-8 : Depresi Ringan
9-11 : Depresi Sedang
12-15 : Depresi Berat