ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. H DI RUANGAN KENANGA

RSKD. SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT JIWA DADI MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
NUR SYAHRAENY RAMLI
NIM : 2104018

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………….....………..) (…..……….....……………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2021 / 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Kenanga Tanggal dirawat : 22 Maret 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H ( P)
Tgl Pengkajian : 28 Maret 2022
Umur : 32 thn
RM No : 190230
B. ALASAN MASUK
Pasien di bawah kerumah sakit oleh keluarganya untuk kesekian kalinya, dengan
keluhan gelisah, dialami sejak 1bulan yang lalu dan memberat 2 minggu terakhir. Pasien
suka bicara sendiri, menyanyi sendiri, jika diajak bicara tidak nyambung.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya ( )
 Tidak ( √ )
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil ( )
 Kurang berhasil (√ )
 Tidak berhasil ( )

3. Trauma

N Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

o
A Aniaya Fisik
B Aniaya Seksual
C Penolakan
D Kekerasan dalam - Suami Ny.H Keluarga
Keluarga
E Tindakan
Kriminal

Jelaskan : awalnya pasien sering mengamuk, penyebab perubahan perilaku akibat

perilaku suami yang sering memukuli dan berkata pasar kepada pasien.

4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

 Ada ( )
 Tidak ( √ )
Kalau ada :
Hubungan keluarga : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Kekerasan dalam keluarga
Masalah keperawatan :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : TD : 110/70 mmHg N : 70 X/mnt
S : 36 °C P : 18 X/mnt
2. Ukur : BB : - kg, TB : - cm
3. Keluhan fisik : Tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak ada

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

32

Jelaskan :
1. Pola Asuh : Otoriter
2. Pengambilan Kebijakan : Pengambilan kebijakan di rumah adalah ibu
pasien
3. Pola Komunikasi : Pasien melakukan komunikasi yang baik antara ibu
dan saudaranya
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan fisiknya
baik
b. Identitas diri :Pasien merasa tidak dibaggakan di dalam keluarganya
c. Peran : Pasien masih bergantung pada ibu dan saudaranya
d. Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat bpulih dari penyakitnya
e. Harga diri : Pasien merasa malu dan tiodak berarti karena penyakitnya
Masalah keperawatan: Tidak ada

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Temannya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan kurang
beradaptasi dengan orang-orang/ masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan sering
menyendiri dan kurang dekat dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan dirinya beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan jarang sholat
Masalah keperawatan : Tidak ada
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi (√)
 Penggunaan pakaian tidak sesuai ( )
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya ( )
Jelaskan : Pasien menggunakan pakaian yang tidak rapi
Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Pembicaraan
 Cepat ( )
 Keras (√)
 Gagap ( )
 Inkoherensi ( )
 Lambat ( )
 Membisu ( )
 Tidak mampu memulai pembicaraan ( )
Jelaskan : Pasien suka berteriak
Masalah keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas Motorik
 Lesu ( )
 Tegang ( )
 Gelisah (√ )
 Agitasi ( )
 Tik ( )
 Grimasem ( )
 Tremor ( )
 Kompulsif ( )
Jelaskan : Pasien nampak gelisah
Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Alam perasaan
 Sedih ( )
 Ketakutan ( )
 Putus asa ( )
 Khawatir (√ )
 Gembira berlebihan ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Afek
 Datar ( )
 Tumpul ( )
 Labil (√)
  Tidak sesuai ( )
Jelaskan : Pasien saat di kaji sering senyum-senyum
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan ( )
 Tidak kooperatif (√ )
 Mudah tersinggung ( )
 Kontak mata kurang ( )
 Defensive ( )
 Curiga ( )
Jelaskan : bicara pasien tidak nyambung saat komunikasi
Masalah keperawatan : Tidak ada

7. Persepsi Halusinasi :
 Pendengaran (√)
 Penglihatan ( )
 Perabaan ( )
 Pengecapan ( )
 Penghidu/Penciuman ( )
Jelaskan : pasien sering mendengar suara-suara berbicara tidak jelas
Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Arus pikir
 Sirkumstansial ( )
 Tangensial ( )
 Kehilangan asosiasi ( )
 Flight of idea (√ )
 Blocking ( )
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Tingkat Kesadaran
 Bingung (√ )
 Sedasi ( )
 Stupor ( )
 Disorientasi waktu ( )
 Disorientasi orang ( )
 Disorientasi tempat ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( )
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( √ )
 Gangguan daya ingat saat ini ( )
 Konfabulasi ( )
 Jelaskan : Pasien kurang mengingat apa yang terjadi sejak seminggu yang lalu
Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
1 Makanan Ya
2 Keamanan Ya
3 Perawatan kesehatan Ya
4 Pakaian Ya
5 Transportasi Tidak
6 Tempat tinggal Tidak
7 Uang Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada

a. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
a. Ya, jelaskan :
b. Tidak
Frekuensi makan sehari: 3x sehari
Frekuensi kudapan sehari : 3x sehari
Nafsu makan :
1. Meningkat (√)
2. Menurun ( )
3. Berlebihan ( )
4. Sedikit – sedikit ( )
 Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
b. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ? Ya, karena sering mendengar suara-suara
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya, pasien kadang tidur siang
4) Lama tidur siang : 1 jam
5) Apa yang menolong tidur ? Tidak ada
6) Tidur malam jam :20.34 bangun jam 07.00
7) Apakah ada gangguan tidur ?
a. Sulit untuk tidur ( )
b. Bangun terlalu pagi ( )
c. Somnabulisme ( )
d. Terbangun saat tidur ( )
e. Gelisah saat tidur (√ )
f. Berbicara saat tidur ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
a. Ya ( )
b. Tidak ( √ )
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
a. Ya ( √ )
b. Tidak ( )
Mengatur penggunaan obat
a. Ya ( √ )
b. Tidak ( )
Melakukan pemeriksaan kesehatan
a. Ya ( √ )
b. Tidak ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
Klien memiliki sistem pendukung :
Keluarga : Tidak
Terapis : Tidak
Teman sejawat : Ya
Kelompok sosial : Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
Apakah klien menikmati saat bekerja (kegiatan produktif atau hobi) ?
 Ya ( √ )
 Tidak ( )
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain (√ ) Minum alcohol ( )
Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/ berlebih ( √ )
Teknik relokasi ( √ ) Bekerja berlebihan ( )
Aktivitas konstruktif ( √ ) Menghindar ( )
Olahgara (√) Mencederai diri ( )
Jelaskan : pasien mengalami mekanisme koping adaptif
Masalah keperawatan : Tidak ada

I. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan orang-orang di sekitar
b. Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya SMP
c. Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Tidak ada
d. Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasien mengatakan sering mengamuk
e. Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak ada masalah
f. Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :
Tidak ada masalah
g. Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan :

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa (√)
 Factor presipitasi ( )
 Koping ( )
 System pendukung ( )
 Penyakit fisik ( )
 Obat-obatan (√ )
 Lainnya………………………………….
Masalah keperawatan : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

K. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : Skizofrenia, unspecified
Terapi medik :
- Risperidone 2 mg/12 jam/oral
- Chlorpromazine 100 mg/24 jam/oral
 Analisa Data :
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan
mendengar suara
orang berbicara
tidak jelas

DO :
1. pasien nampak
berbicara sendiri
2. pasien sering Gangguan sensori pesepsi : Halusinasi pendengaran
berbicara ngawur
3. Pasien nampak
gelisah
4. Pasien sering
mondar-mandir
5. Pasien sering
senyum-senyum
sendiri
-

L. POHON MASALAH

Efek / Akibat Risiko Prilaku Kekerasan

Care Problem Gangguan Sensori Persepsi

Halusinasi Pendengaran

Etiologi Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri

M. DIGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Pendengaran)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Gangguan sensori persepsi
halusinasi pendengaran
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan SP1P
keperawatan 1x24 jam.
Diharapkan klien dapat
membina hubungan saling
percaya kriteria hasil :
1. Ekspresi wajah
bersahabat
2. Ada kontak mata
3. Mau menjawab salam
4. Mau menyebutkan
nama
5. Mau mengutarakan
masalah yang di hadapi
SP2P
INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Identifikasi halusinasi,
isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi cencetus,
perasaan, respon
2. Jelaskan cara
mengontrol halusinasi :
hardik , obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
1. Evaluasi kegiatan
menghardik
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat-
obat (jelaskan 6 benar :
jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum
obat
SP3P
1. Evaluasi tindakan
latihan menghardik dan
minum obat, bercakap-
cakap, beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain saat terjadi
halusinasi
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap
SP4P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
minum obat, bercakap-
cakap, beri pujian
2. Latihan cara
mengontrol, halusinasi
dengan melakukan
kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat, bercakap-cakap
dan kegiatan harian
SP5P
1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik,
dan obat, bercakap-
cakap, beri pujian
2. Melatih kegiatan harian
3. Menilai kemampuan
yang telah mandiri
4. Menilai apakah
halusinasi terkontrol
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Senin, 28 Gangguan sensori SP1P
Maret 2022 persepsi : 1. Mengidentifikasi
Halusinasi halusinasi, isi, frekuensi,
pendengaran waktu terjadi, situasi
cencetus, perasaan,
respon
Hasil : pasien sering
mendengar orang
berbicara tidak jelas.
Pasien mengatakan
bisikan terdengar saat
dia sendirian
2. Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi
hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan
Hasil : Pasien
mengangguk saat di
beri penjelasan terkait
cara mengontrol
halusinasinya.
3. Melatih mengontrol
halusinasi
Hasil : pasien mau
diajarkan cara
menghardik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan
Hasil : pasien
memasukkan jadwal
menghardik pada pukul
11.00
Selasa, 29 Gangguan sensori SP2P
Maret 2022 persepsi : 1. Mengevaluasi kegiatan
Halusinasi menghardik
pendengaran Hasil : Pasien menutup
telinganya dan
menghardik saat
halusinasinya muncul
2. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan minum
EVALUASI
KEPERAWATAN
S:
-Pasien mengatakan
mendengar bisikan
suara orang
berbicara tidak jelas
-Pasien mengatakan
suara bisakan
terdengar saat dia
sendirian
O:
-Pasien tampak
sering berbicara
sendiri
-Pasien masih belum
mampu mengontrol
halusinasinya dengan
cara menghardik
A: SP1P Tercapai
P:
Lanjutkan SP2P
Gangguan Presepsi
Sensori : Halusinasi
Pendengaran
S:
-pasien mengatakan
menutup telinganya
dan menghardik saat
mendengar suara-
suara bisikan
O:
-pasien tidak terlalu
 obat kooperatif saat
Hasil : Pasien rutin berkomunikasi
meminum obat -pasien tau jadwal
3. Menjelaskan pentingnya minum obatnya.
penggunaan obat
Hasil : Pasien A : SP2P tercapai
mengangguk saat
diberikan penjelasan P:
4. Menjelaskan akibat bila Lanjutkan SP3P
tidak minum obat Gangguan Presepsi
Hasil : Pasien Sensori : Halusinasi
mengangguk saat Pendengaran
diberikan penjelasan
5. Memasukkan pada
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan
minum obat
Hasil : Pasien
memasukkan latihan
menghardik di jam
10.00 dan minum obat
di jam 11.00

Rabu, 30 Gangguan sensori SP3P S:

Maret 2022 persepsi : 4. Mengavaluasi tindakan -pasien mengatakan
Halusinasi latihan menghardik dan tidak mendengar
pendengaran minum obat, bercakap- bisikan hari ini
cakap, beri pujian -pasien mampu
Hasil : Pasien mengontrol
mengatakan tidak halusinasi dengan
mendegar suara bercakap-cakap
bisikan pada hari ini. -pasien selalu
5. Melatih cara mengontrol mengatakan “suster,
halusinasi dengan minta rokokta dulu”
melakukan kegiatan
harian O:
Hasil : pasien rutin ikut Kontak mata ada,
senam pagi dan verbal ada afek
bercakap-cakap. terbatas, pasien
6. Masukkan pada jadwal tampak dapat
kegiatan untuk melatih menyebutkan warna
menghardik, minum obat dan jam minum
obat, bercakap-cakap dan obatnya.
kegiatan harian
Hasil : A : SP3P Tercapai
Pasien memasukkan P:
kegiatan harian senam Lanjutkan SP4P &
di jam 08.00, SP5P
menghardik di jam Gangguan Presepsi
10.00 dan minum obat Sensori : Halusinasi
 di jam 11.00 Pendengaran

Kamis, 31 Gangguan sensori SP4P & SP5P S:

Maret 2022 persepsi : 1. Mengavaluasi kegiatan -Pasien mengatakan
Halusinasi latihan menghardik, tidak mendengar
pendengaran minum obat, bercakap- suara-suara, cukup
cakap, beri pujian tenang, makan dan
Hasil : Pasien tidur baik.
mengatakan -Pasien masih sering
mendengar suara mengatakan
bisikan dan melakukan “suster, minta
kegiatan menghardik. rokokta dulu”
Pasien diberikan
pujian O:
2. Latihan cara mengontrol, -Kontak mata ada,
halusinasi dengan verbal ada afek
melakukan kegiatan terbatas, pasien
harian tampak dapat
Hasil : Pasien menyebutkan jadwal
melakukan kegiatan minum obat dan
harian dengan senam warnanya.
5. Melatih kegiatan harian -pasien mampu
Hasil : Pasien aktif saat mengontrol
senam dimulai halusinasinya.
6. Menilai kemampuan
yang mandiri A:
Hasil : Pasien mempu SP4P & SP5P
mengontrol Tercapai
halusinasinya dengan
menghardik dan P:
bercakap-cakap. Pasien Evaluasi SP1P-SP5P
mampu mengingat Gangguan Presepsi
jadwal minum obat dan Sensori : Halusinasi
warna obat. Pasien Pendengaran
merasa senang saat
melakukan senam
karena pasien gemar
benyanyi.
7. Menilai apakah
halusinasi terkontrol
Hasil : Halusinasi
pasien terkadang
muncul tapi pasien
sudah mampu
mengontrolnya.