ASUHAN KEPERAWATAN “Tn.

X” DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN: NYERI DI RUANG
RAWAT INAP MELATI RS SEJAHTERA MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 2A:
SITI NADILA YUSRAN
ANA YULIAWATY
SUWARNI SYAM
SURIANI

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN: NYERI

HARI/TANGGAL : 1 Oktober 2021

JAM : 08:00
RUANGAN : Melati

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Tn. X
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Umur : 61 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Alamat : Makassar
i. No. RM : 102021
j. Diagnostik Medis : Vertigo vestibular perifer
PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 56 tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Alamat : Makassar

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri pada kepala
2) Kronologi penyakit saat ini : Pasien dibawa ke rumah sakit
dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala dan pusing berputar
sejak 1 jam sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien mengatakan
 tiba-tiba merasa penglihatannya berputar dan nyeri kepala yang
hebat.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien: Tidak dapat beraktivitas seperti
biasa karena harus dirawat di rumah sakit
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan: Pasien
berharap dengan di rawat di RSUD Sejahtera dapat diberikan
perawatan yang terbaik sehingga bisa dapat segera sembuh dari
penyakitnya.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
: Pasien
Generasi I : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dan tidak menderita
penyakit yang sama dengan pasien
Generasi II : Pasien saat ini berumur 61 tahun dan dirawat di ruang
perawatan Melati. Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara dan
semua saudara-saudari pasien dalam keadaan sehat. Saat ini pasien
tinggal bersama istri dan anak.
 Generasi III: Pasien memiliki tiga orang anak yang berjenis kelamin
perempuan, anak pasien dalam keadaan sehat dan tidak memiliki
penyakit yang sama dengan pasien.
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
Klien tinggal bersama istri dan anak dengan jumlah keluarga 4
orang.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
(Tidak ada)
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
(Tidak ada)
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota?
Keluarga merasa sedih karena salah satu anggota keluarganya sakit.
c. Pengkajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) rasa aman
dan nyaman
1) Apakah ada rasa nyeri? (Ada) Di bagian mana? (Kepala) jelaskan
secara rinci: PQRST.
P: Nyeri bertambah berat apabila pasien mendengar kebisingan
Q: Berdenyut-denyut kadang seperti tertusuk-tusuk
R: Seluruh kepala
S: 6-7 (berat) skala NRS
T: Terus menerus
2) Apakah ada mengganggu aktifitas? (Ya, karena pasien harus
dirawat di rumah sakit)
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
(Pasien meminum obat yang diberikan dan kepalanya dipijit oleh
anaknya)
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
(Nyeri berkurang saat pasien telah meminum obat, tetapi ketika
reaksi obat sudah tidak ada nyeri kembali terasa. Pijatan di
kepalanya meringankan nyerinya untuk beberapa saat)
 5) Apakah ada Riwayat pembedahan?
(Ada, operasi kepala karena jatuh kurang lebih 6-7 tahun yang lalu,
operasi hernia, prostat dan usus buntu)
d. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? (Tidak)
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas? (Tidak)
3) Apakah ada gangguan aktifitas? (Tidak ada)
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
(Saat ini pasien sudah tidak bekerja dan hanya menghabiskan
waktunya di rumah bersama keluarga sebelum masuk rumah sakit)
5) Apakah klien mempunyai keterampilan khusus? (Sebelum pensiun,
pasien merupakan seorang konsultan pertanian yang pergi ke
daerah terpencil)
6) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? (Baik)
e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat? (Pasien mulai
beristirahat pada jam 8 malam- 4 subuh)
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? (Mengobrol bersama
keluarga dan merawat hewan peliharaannya)
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istirahat? (Iya)
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? (Iya)
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? (Baik)
f. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
Pasien sebelum sakit tidur jam 8 malam, lamanya ±8 jam, tidur
pasien nyenyak, selama sakit pasien lebih banyak tidur karena tidak
beraktivitas.
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien? (Iya)
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
(Tidak)
 4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? (Tidak ada)
5) Bagaimana kebiasaan tidur? (Pasien mengorok saat tidur)
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur? (Tidak)
7) Pernakah mengalamai gangguan tidur? Jenis nya? (Tidak pernah)
8) Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut? (Tidak ada)
g. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? (Pasien meminum air
mineral ±250 ml dalam sehari atau ±8 gelas/hari)
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
(Air mineral)
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? (Tidak ada)
4) Apakah klien terbiasa minum alkohol? (Tidak)
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari? (Sebelum sakit pasien
selalu menyediakan air minum di sekitarnya. Saat sakit pemenuhan
kebutuhan cairan pasien dibantu dengan infus RL)
6) Ada program pembatasan cairan? (Tidak ada)
h. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari? (Nasi, lauk pauk, sayur
mayur)
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
(Sebelum sakit pasien biasa makan 3x/hari, tidak ada makanan
pantangan dan selama sakit pasien hanya makan kadang 2x/hari)
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? (Pasien
menyukai semua jenis makanan)
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? (Tidak ada)
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah? (Tidak ada)
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? (Tidak ada
sebelum sakit, tapi saat ini asupan nutrisi pasien dibantu dengan
infus RL 20 tpm)
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? (Tidak ada)
 8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi? (Gigi pasien sudah banyak yang tanggal, dan saat
ini pasien menggunakan gigi palsu)
9) Adakah Riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan system pencernaan? (Operasi appendix)
i. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karateristik
feses? (Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
tapi saat sakit (saat dilakukan pengkajian) pasien belum BAB)
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? (Tidak)
3) Apakah ada kesulitan? (Tidak ada)
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? (Tidak ada)
5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? (Tidak)
Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur? (Iya, pasien bisa BAK 4-5x/hari)
2) Usaha yang diakukan klien untuk megatasi masalah? (Tidak ada
masalah)
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien? (Pasien paling sering miksi
pada siang hari)
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi? (Ada riwayat pembedahan hernia dan kelenjar
prostat, tetapi tidak menggunakan alat bantu dalam miksi)
j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
PERNAFASAN.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
(Tidak ada)
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? (Tidak
ada)
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya) (Tidak ada)
 4) Posisi yang nyaman bagi klien? (Semi fowler)
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan
pernafasan? (Pasien terbiasa merokok, tidak meminum obat-obatan
untuk melancarkan pernafasan)
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll? (Tidak ada)
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? (Tidak)
8) Apakah klien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? (Ya, apa jenis obat, berapa lama
pemberiannya? Kapan? (Tidak ada)
k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat Lelah? (Tidak)
2) Apakah klien kluhan berdebar–debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada? (Pasien merasa pusing)
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung? (Tidak)
4) Apakah klien dapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? (Tidak)
l. PERSONAL HYGIENE
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll? (Sebelum sakit pasien mandi dan gosok gigi 2x/hari,
selama sakit pasien belum mandi tetapi gosok gigi tetap 2x/hari)
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? (Sebelum sakit setiap
pasien mandi selalu mencuci rambut, selama sakit belum pernah
mencuci rambut)
3) Apakah klien melakukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? (Tidak)
m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual? (Tidak)
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi
seksual? (Tidak)
3) Jumlah anak (3 orang)
n. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL
 Psikologi
1) Status Emosi (Pasien nampak menerima kondisinya saat ini
dengan baik)
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? (Iya)
3) Bagaimana suasana hati klien? (Baik)
4) Bagaimana perasaan klien saat ini? (Pasien berharap dapat
segera diberikan kesembuhan)
5) Apa yang dilakukan bisa suasana hati sedih, marah,
gembira? (Pasien tidak terbiasa marah)
6) Konsep diri? (Baik)
7) Bagaimana klien memandang dirinya? (Sebagai seorang
yang ramah)
8) Hal-hal apa yang disukai klien? (Berjalan-jalan dan
merawat hewan peliharaannya)
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri? (Bersyukur)
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya? (Iya)
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? (Saat ini
pasien tidak melakukan aktivitas karena dianjurkan untuk
beristirahat)
 Hubungan Sosial :
1) Apakah klien mempunyai teman dekat? (Iya)
2) Siapa yang dipercayai klien? (Istri dan anak)
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? (Iya)
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai
kemampuan? (Saat ini pasien sudah tidak bekerja)
  Spiritual :
a. Apakah klien menganut satu agama? (Iya)
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam
menjalankan ibadah? (Pasien melakukan sholat di tempat
tidur)
c. Bagaimana hubugan antara manusia dan tuhan dalam
agama klien? (Habluminannas wa Habluminallah)
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
KU: Pasien tampak lemah
Kesadaran: Composmentis
2) Tanda – tanda vital
TD : 140/110 mmHg
N : 80x/i
P : 18x/i
S : 36,3℃
3) Pertumbuhan fisik: TB, BB, postur tubuh.
TB : 160 cm
BB : 55 kg
Postur tubuh : Agak membungkuk dikarenakan usia
4) Keadaan kulit: Baik, tidak ada lesi
Warna, tekstur: Kuning langsat, tidak kasar, turgor kulit baik
Kelainan kulit: Tidak ada
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
(Kepala simetris tidak ada kelainan bentuk dan ukuran kepala,
keadaan kulit tidak ada lesi pada kulit kepala bersih, rambut
sebagian beruban tidak ada kerontokan pada rambut)
 2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera,
konjungtiva
(Mata bersih tidak ada kotoran pada mata, pengelihatan kabur,
pupil isokor, sklera berwarna putih, dan konjungtiva berwarna
merah muda)
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
(Bentuk simetris kiri dan kanan, terdapat secret, fungsi
pendengaran baik tidak ada gangguan pendengaran serta tidak
ada nyeri pada telinga)
4) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri?
(Hidung bersih tidak terdapat secret, tidak ada polip, dan tidak
ada nyeri tekan pada daerah hidung)
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas,
suara parau, dahak),
(Kemampuan berbicara klien lancer dan jelas, bibir hitam,
warna lidah pink, kondisi gigi klien menggunakan gigi palsu)
b. Leher
Bentuk, Gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan?
(Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada gangguan fungsi menelan dan
nyeri menelan)
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan?
(Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk dada.
Tidak ada retraksi otot dada dan pergerakan selama pernafasan
normal)
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal
yang ditemuai
 (Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar
dengan baik. Tidak terdapat suara abnormal)
3) Perkusi: batas jantung dan paru? Duliness
d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy
(Abdomen rata tidak buncit, warna kulit terang)
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic
(Peristaltik usus 10x/menit)
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor?
(Tidak ada)
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien?
(Tidak dikaji)
e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal,
simpisis?
(Tidak terpasang alat bantu, tidak ada kelainan genital)
2) Palpasi: teraba penumpukan urine? (Tidak teraba penumpukan
urine)
f. Ekstremitas
1) Atas: Estremitas lengkap, jari lengkap tidak ada kelainan
2) Bawah: Ekstremitas lengkap, jari lengkap, tidak terdapat
varises
Tonus otot :5 5
5 5

Skala kekuatan otot

Skala Nilai Keterangan

Normal 5/5 Mampu menggerakan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan
 gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakan persendian dengan
gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
(gerakan pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa
gerakan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Radiologi (tidak ada)
2) Laboratorium
Tanggal; 28-04-2021

Jenis Hasil Rujukan Satuan

Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium (Na) 140 133-145 mEq/L
Kalium (K) 3.4 3.5-5.0 mEq/L
Klorida (Cl) 104 96-106

Tanggal; 28-04-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

 Kimia Darah
SGPT 19.0 7-32 IU/dL
Kreatinin 1.33 L:0.7-1.1, P:0.6-0.9 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 118 <200 mg/dL

3) EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan (Tidak ada)

5. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. Infus RL 20 tpm
b. Lanabal 1 amp/24 jam/IV
c. Dimenhidrinat 5 gr/2x1/oral
d. PDAK 2x1/oral
e. Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
f. Ketorolac 3g/IV, jika perlu
6. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS: Nyeri akut
a. Pasien mengeluh nyeri pada kepala
b. Pasien mengatakan merasa pusing
c. Pasien mengatakan nyeri bertambah
berat jika mendengar kebisingan
d. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dengan intensitas terus menerus
e. Skala nyeri yang dirasakan antara 6-
7 skala NRS

DO:
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak gelisah
c. Pasien tampak berfokus pada diri
 sendiri
d. TTV
TD: 140/110 mmHg
N: 80x/i
P: 18x/i
S: 36,3℃

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (vertigo)

8. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen selama 3x24 jam karakteristik, lokasi,
pencedera diharapkan tingkat durasi, frekuensi, kualitas
fisiologis nyeri pasien menurun dan intensitas nyeri
(vertigo) dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri
dari meningkat non verbal
menjadi menurun 4. Identifikasi faktor yang
2. Meringis dari memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
menjadi menurun 5. Monitor efek samping
3. Gelisah dari penggunaan analgetik
meningkat 6. Kontrol lingkungan yang
menjadi menurun memperberat rasa nyeri
4. Tekanan darah (mis. suhu ruangan,
dari memburuk pencahayaan,
menjadi membaik kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan
tidur
8. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
9. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
12. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi Teknik Napas
13. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
14. Sediakan materi dan
kemampuan menerima
informasi
15. Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
16. Jelaskan prosedur teknik
napas
17. Anjurkan memposisikan
tubuh senyaman
mungkin (mis. duduk,
baring)
18. Anjurkan menutup mata
 dan berkonsentrasi
penuh
19. Ajarkan melakukan
inspirasi dengan
menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
20. Ajarkan melakukan
ekspirasi dengan
menghembuskan udara
mulut mencucu secara
perlahan
21. Demonstrasikan menarik
napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2
detik dan
menghembuskan napas
selama 8 detik

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi dan Hasil

Sabtu, 2 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,
Oktober dengan agen pencedera karakteristik, lokasi, durasi,
2021 fisiologis (vertigo) frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri
Hasil:
P: Nyeri memberat ketika
mendengar kebisingan
Q: Tertusk-tusuk
R: Seluruh kepala
S: 6-7 (berat) skala NRS
T: Terus menerus
2. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
Hasil:
Pasien tampak meringis dan
berfokus pada diri sendiri
3. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil:
Pasien mengatakan factor yang
memperberat nyeri yaitu saat
mendengar kebisingan dan
banyak bergerak. Sedangkan
factor yang memperingan nyeri
yaitu saat telah meminum
analgetik yang diberikan dan
diberi pijatan pada kepalanya
4. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik yang
diberikan
Hasil:
Tidak terdapat efek samping
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
dengan mengurangi cahaya dan
kebisingan pada ruang
perawatan pasien
Hasil:
Pasien dapat beristirahat dan
tidur
6. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis yaitu relaksasi
 napas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil:
Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam dan
mengatakan nyerinya agak
berkurang saat melakukannya
7. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil:
Pasien dapat memahami apabila
mengonsumsi analgetik yang
diberikan dan beristirahat dapat
mengurangi nyeri yang
dirasakan
8. Menjelaskan prosedur teknik
napas dalam
Hasil:
Pasien mampu memahami dan
melakukan teknik relaksasi
napas dalam
Senin, 3 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,
oktober 2021 dengan agen pencedera karakteristik, lokasi, durasi,
fisiologis (vertigo) frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri
Hasil:
P: Nyeri memberat ketika
bergerak
Q: Tertusk-tusuk
R: Seluruh kepala
S: 6 (sedang) skala NRS
 T: Terus menerus
2. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
Hasil:
Pasien tampak meringis
3. Mengindentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri
bertambah berat saat bergerak.
Dan ringan saat melakukan
teknik relaksasi napas dalam
serta mendapat pijatan di
kepalanya
Selasa, 04 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,
oktober 2021 dengan agen pencedera karakteristik, lokasi, durasi,
fisiologis (vertigo) frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri
Hasil:
P: Nyeri memberat ketika
bergerak
Q: Tertusk-tusuk
R: Seluruh kepala
S: 5 (sedang) skala NRS
T: ±4-5 menit, hilang timbul
2. Mengidentifikasi respons nyeri
non verbal
Hasil:
Pasien tampak meringis tapi
dapat mengontrol nyeri yang
 dirasakan dengan langsung
melakukan teknik napas dalam
3. Mengindentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri
bertambah berat saat bergerak.
Dan ringan saat melakukan
teknik relaksasi napas dalam
serta mendapat pijatan di
kepalanya

1. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
Nyeri akut Sabtu, 1 S:
berhubungan oktober Pasien mengeluh nyeri berat
dengan agen 2021 pada kepala
pencedera Jam 15:00 O:
fisiologis Pasien tampak meringis
(vertigo) A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi respons nyeri
 non verbal
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Nyeri akut 3 Oktober S:
berhubungan 2021 Pasien mengatakan nyeri mulai
dengan agen Jam 08:30 agak berkurang saat telah
pencedera mengonsumsi analgetik dan
fisiologis melakukan teknik napas dalam
(vertigo) O:
Pasien tampak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
Nyeri akut 4 Oktober S:
berhubungan 2021 Pasien mengatakan tingkat
dengan agen Jam 08:30 nyerinya sudah mulai menurun
pencedera tidak seperti saat awal datang ke
fisiologis rumah sakit
(vertigo) O:
Pasien tampak dapat mengontrol
nyeri yang dirasakannya
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi