PENGELOLAAN TRIAS of DEATH

Definitive Surgery for Trauma and Acute Care Surgery

The College of Surgeons of Indonesia
First Edition, 2019

1
 TRIAS KEMATIAN PADA TRAUMA

TRAUMA

PERDARAHAN

HIPOPERFUSI KOAGULOPATI
KOAGULOPATI
KOAGULOPAT TER-EKSPOSE

ASIDOSIS HIPOTERMIA
• T ≤ 34oC
• pH ≤ 7,2
• [HCO3-] ≤ 15 mEq/L
Spahn et al. Critical Care (2019) 23:98
 CO-MORBID PRE TRAUMA

TRAUMA

SYOK

SYSTEMIC ENDOTHELIOPATHY

TRAUMA-ASSOCIATED
FACTORS RESUSCITATION-
ASSOCIATED
FACTORS

TRAUMATIC COAGULOPATHY
 STOP PERDARAHAN

1. Kompresi di tempat pendarahan.

2. Gunakan tourniquet pada perdarahan di ekstremitas.
3. Gunakan pelvic binder pada perdarahan akibat fraktur pelvis.
4. Damage control surgery
 DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS)
• Yaitu tindakan pembedahan sementara dengan
tujuan:
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah kontaminasi mikro-organisme lebih
jauh dengan membuang jaringan rusak & kotor.
3. Menstabilkan fraktur.
 REBOA
(Resuscitative
Endovascular
Balloon
Occlusion of the
Aorta )

David R. King,
N Engl J Med 2019;380:763-70.
 OBAT ANTIFIBRINOLISIS
• Pasien trauma yang cenderung terjadi perdarahan segera ( 3 jam
sejak kejadian) berikan asam tranexamat
– 1 g/ iv/bolus/10 menit, dilanjutkan infus 1g dalam 8 jam.
– Pada anak : 15-30 mg/kg/bolus dilanjutkan 2-10 mg/kg/jam.
 KORELASI WAKTU PEMBERIAN ASAM TRANEXAMAT dan
KEMATIAN

The CRASH-2 collaborators,

Lancet 2011; 377: 1096–101
 RESUSITASI KOAGULASI
• Pada pasien trauma yang cenderung berdarah masif, berikan :
– FFP : RBC = 1:2
– Fibrinogen concentrate
MONITORING
FUNGSI
KOAGULASI

A : Rotational Thromboelastometry (ROTEM)

B : Thromboelastografi (TEG)
THROMBOELASTOGRAPHY (TEG)
ANALISA KUALITATIF TEG
Dutton RP. Shock Management. Trauma Anaesthesia. Ed Smith
CE, Como JJ. Cambridge University press
 KOMPONEN DARAH dan KEGUNAANNYA
CONCENTRATE EFEK INDIKASI

PCC (F II, VII,IX,X,AT Koreksi gangguan

III,prot C) koagulasi yang didapat

Merangsang Resusitasi awal pada

rF VIIa pembentukan fibrine perdarahan hebat

CRYOPRECIPITATE Kekurangan fibrinogen,

(f’nogen, F VIII, v W, XIII, trauma, DIC
fibronectin)

FIBRINOGEN Membentuk bekuan Kekurangan fibrinogen

fibrin
Memperkuat bekuan
F XIII darah dan mencegah Perdarahan hebat
lisis
 PENGELOLAAN PERNAPASAN
• Cegah dan kelola hipoksemia :
– Kuasai jalan napas
– Bila perlu bantu pernapasan dengan normoventilasi, dengan target PaCO2
35-40 mmHg.
– Terapi O2 dengan target SaO2 88-92 %.
• ARDS akibat trauma
– Volume tidal kecil dan PEEP sedang.
 PENGELOLAAN SIRKULASI
• Resusitasi cairan dengan target tekanan sistole 80-90 mmHg (MAP : 50-
60 mmHg).
• Pada pasien CKB (GCS ≤ 8) target MAP ≥ 80 mmHg.
• Cairan :
– Gunakan larutan balans
– Hindari NaCl dan pada CK hindari RL.
• Bila cairan balans kristaloid cukup banyak dan MAP belum tercapai :
– Bisa menambahkan nor-adrenalin dititrasi.
– Bisa menambah koloid

• Untuk menjaga agar CaO2 optimal, target [Hb] berkisar 7 – 9 gr%.

 HIPOTERMIA

KLASIFIKASI KLASIFIKASI
TRADISIONAL TRAUMA’LOGI

RINGAN 32 – 35oC 34 – 36oC

SEDANG 28 – 32oC 32 – 34oC

BERAT 20 – 28oC < 32oC

 PENYEBAB HIPOTERMIA
• Kehilangan panas yang berlebihan akibat evaporisasi.
• Infus yang banyak dan suhu cairan < suhu tubuh.
• Perdarahan yang hebat akan menyebabkan pendistribusian panas
keseluruh tubuh berkurang.
 DAMPAK HIPOTERMIA PADA PASIEN
TRAUMA
• Terhadap sistem kardiovaskuler.
– Iskhemia miokardium dan cardiac output .
– Respon terhadap adrenalin berkurang.
– Disritmia : AF atau VF

• Terhadap sistem koagulasi:

– Gangguan fungsi faktor2 koagulasi dan trombosit
 .......lanjutan

• Terhadap imunitas / infeksi

– Jumlah dan fungsi leukosit menurun
– Mudah terjadi infeksi (pneumonia, sepsis).
 PENGELOLAAN
HIPOTERMIA

• Setiap pasien trauma

berikan selimut
(blanket) mengurangi
kedinginan.
• Infus yang
dihangatkan.
 ASIDOSIS PADA PASIEN TRAUMA

• Sebagian besar disebabkan karena hipoperfusi sehingga terjadi

penumpukan asam laktat.
• Penyebab lain : asidosis respirasi akibat gangguan sistem
pernapasan.
 DAMPAK ASIDOSIS BERAT TERHADAP PASIEN TRAUMA

• Terhadap sistem kardiovaskuler

– Penurunanan cardiac output dan tekanan darah.
– Penurunan respon kardiovaskuler terhadap adrenalin.
– Terjadi penurunan ambang VF

• Terhadap otak : gangguan kesadaran (koma).

 ...... lanjutan
• Terhadap sistem pernapasan:
– Hiperventilasi (sebagai kompensasi)
– Penurunan kekuatan otot pernapasan dan mudah lelah.

• Terhadap sistem koagulasi:

– Gangguan fungsi faktor2 pembekuan darah dan trombosit.
 BUNDLE TRIAS of DEATH

1. PRE HOSPITAL BUNDLE

a. Secepatnya dibawa ke RS.
b. Hentikan perdarahan dengan menggunakan tourniquet (bila
cedera anggota gerak).
c. Bila memungkinkan lakukan damage control resuscitation.
2. INTRA HOSPITAL BUNDLE
a. Laboratorium: DL, PT, fibrinogen, Ca, viscoelastic
testing, laktat, BE dan pH.
b. Atasi syok dan cari sumber perdarahan.
c. Damage control surgery.
d. Damage control resuscitation sampai perdarahan
teratasi.
e. (Batasi) transfusi (target Hb 7-9 g%).
 COAGULATION BUNDLE

1. Berikan asam tranexamat sesegera mungkin

2. Kelola asidosis, hipotermia dan hipocalcemia.
3. Pertahankan [fibrinogen] : 1,5 – 2 g/L
4. Pertahankan trombosit > 100.000/dL
5. Berikan PCC bila pasien mengkonsumsi warfarin .
 RINGKASAN

1. Pasien yang mengalami trauma berat hendaknya

segera dirujuk ke pusat trauma.
2. Secepatnya diperiksa fungsi koagulasi, untuk bisa
segera dikelola dengan target goal-directed
treatment strategy.
3. Bila perlu dilakukan damage control surgery.
TERIMA KASIH
?
34
35
36
 OBJECTIVES

To discuss:

37
SUMMARY

38
THANK YOU

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50