1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SCREENING RESEP SCREENING RESEP SCREENING RESEP

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur Pasien : Umur Pasien : Umur Pasien :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Berat Badan Pasien : Berat Badan Pasien : Berat Badan Pasien :
Nama Dokter : Nama Dokter : Nama Dokter :
Paraf Dokter : Paraf Dokter : Paraf Dokter :
Tanggal Resep : Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Ruangan unit/asal resep : Ruangan unit/asal resep : Ruangan unit/asal resep :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Jumlah Obat : Jumlah Obat : Jumlah Obat :
Aturan Pakai/Dosis Obat : Aturan Pakai/Dosis Obat : Aturan Pakai/Dosis Obat :
Kekuatan Sedian : Kekuatan Sedian : Kekuatan Sedian :
interaksi obat : interaksi obat : interaksi obat :
riwayat alergi : riwayat alergi : riwayat alergi :
Pelayanan Informasi Obat Pelayanan Informasi Obat Pelayanan Informasi Obat
Cara Minum Obat : Cara Minum Obat : Cara Minum Obat :
Efek Samping Obat : Efek Samping Obat : Efek Samping Obat :
Penyimpanan Obat dirumah : Penyimpanan Obat dirumah : Penyimpanan Obat dirumah :

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

Tidak