Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :

Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :


Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :

Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM : Nama Pasien/No RM :


Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Nama Obat : Nama Obat : Nama Obat :
Pengenceran : Pengenceran : Pengenceran :
Dosis : Dosis : Dosis :
Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan : Tanggal penyiapan :
Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa : Tanggal kadaluarsa :
Nama Pasien : Nama Pasien :
No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Nama Pasien : Nama Pasien :


No. RM : No. RM :
Cairan Infus : Cairan Infus :
Kolf Ke : Kolf Ke :
Kecepatan Tetesan : Kecepatan Tetesan :
Obat yang ditambahkan : Obat yang ditambahkan :
Tanggal pemberian : Jam: Tanggal pemberian : Jam:
Diberikan Oleh : Dicek Oleh: Diberikan Oleh : Dicek Oleh:

Anda mungkin juga menyukai