Anda di halaman 1dari 5

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.

,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
. Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬


‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫بِس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫بِس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬


‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Pagi ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Siang ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus
Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus Malam ( ): Tablet/Kapsul/Bungkus

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬


‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫بِس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫بِس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15 Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
ml) (15 ml)

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬


‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15 Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15
ml) ml)

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15
(15 ml) ml)

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫بِس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15
(15 ml) ml)

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

ِ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ م‬


‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ْ‫ِبس‬ ِ ‫هللا الرَّ حْ م‬
‫َن الرَّ ِحي ِْم‬ ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬
Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:


Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Pagi ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan Siang ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan
(15 ml) (15 ml)
Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15 Malam ( ): Sendok Teh (5 ml)/Sendok Makan (15
ml) ml)

………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan ………… Sebelum/Saat/Sesudah Makan


KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019 SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai:
Aturan Pakai:
.........X Sehari ......... Tetes
.........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri
Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR
OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh”
“Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa :
Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019 SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019 SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019 SIPA : 014/SIPA/DIKES-SBW/V/2019

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :


‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬
Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


.........X Sehari ......... Tetes .........X Sehari ......... Tetes
Untuk Mata Kanan Dan Kiri Untuk Mata Kanan Dan Kiri
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


..........................................X Sehari ...................................... X Sehari
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


...................................... X Sehari ...................................... X Sehari
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


...................................... X Sehari ...................................... X Sehari
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021 SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫هللا الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬


ِ ‫ــــــــــــــــــم‬
ِ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬

Nama Obat/Fungsi:Tgl : Nama Obat/Fungsi:Tgl :

Nama Pasien: Nama Pasien:

Aturan Pakai: Aturan Pakai:


...................................... X Sehari ...................................... X Sehari
OBAT LUAR OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh” “Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :

Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt


Apoteker : DONA MERZA, S.Farm.,Apt
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021
SIPA : 1449/SIPA/DPMPTSP-SBW/XI/2021

‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬ ْ‫ِبس‬ ‫ــــــــــــــــــم هللاِ الرَّ حْ َم ِن الرَّ ِحي ِْم‬
ِ ْ‫ِبس‬
ِ
Nama Obat/Fungsi:Tgl :
Nama Obat/Fungsi:Tgl :
Nama Pasien:
Nama Pasien:
Aturan Pakai:
Aturan Pakai:
...................................... X Sehari
...................................... X Sehari
OBAT LUAR
OBAT LUAR
“Semoga Lekas Sembuh”
“Semoga Lekas Sembuh”
Tanggal Kadaluarsa :
Tanggal Kadaluarsa :

Anda mungkin juga menyukai