Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Nama/ RM : Nama/ RM : Nama/ RM : Obat : Obat : Obat : Cara Pakai : Cara Pakai : Cara Pakai : Sediaan : Tab/Kap/Bungkus Sediaan : Tab/Kap/Bungkus Sediaan : Tab/Kap/Bungkus Sebelum/Saat/Sesudah makan Sebelum/Saat/Sesudah makan Sebelum/Saat/Sesudah makan Exp date : Exp date :