FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI MDV PUSKESMAS FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN

SEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI MDV PUSKESMAS

KARANG ANYAR KARANG ANYAR

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya pemberian dalam kegiatan bulan imunisasi anak usia Sehubungan dengan akan dilaksanakanya pemberian dalam kegiatan bulan imunisasi anak usia
sekolah ( BIAS MR ) Bagi murid kelas 1 ( Satu ) dan HVP bagi murid Kelas V ( Lima ), mohon kesediaan sekolah ( BIAS MR ) Bagi murid kelas 1 ( Satu ) dan HVP bagi murid Kelas V ( Lima ), mohon kesediaan
Bapak / Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda ( √ ) sebagai skrining awal Status Kesehatan Bapak / Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda ( √ ) sebagai skrining awal Status Kesehatan
Anak : Anak :

Nama Anak : Nama Anak :

Kelas : Kelas :
Jenis kelammin : Jenis kelammin :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Nama orang tua/wali : Nama orang tua/wali :
Orang tua menyetujui atau tidak mohon coret ya setuju atau tidak setuju Orang tua menyetujui atau tidak mohon coret ya setuju atau tidak setuju

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak anda sedang deman dalam tujuh 1 Apakah anak anda sedang deman dalam tujuh
hari terakhir ? hari terakhir ?
2 Apakah anak anda sedang batuk/ pilek sesak 2 Apakah anak anda sedang batuk/ pilek sesak
atau salah satu penyakit pernapasan dalam atau salah satu penyakit pernapasan dalam
tujuh hari terakhir ? tujuh hari terakhir ?
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam 3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam
beberapa tujuh hari terakhir ? ( jika ya beberapa tujuh hari terakhir ? ( jika ya
sebutkan sakit atau gejalanya sebutkan sakit atau gejalanya
4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan 4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan
dokter ? jika ya sebutkan sakit dan gejalanya ) dokter ? jika ya sebutkan sakit dan gejalanya )
5 Apakah anak anda saat ini sedang minum 5 Apakah anak anda saat ini sedang minum
obat-obatan untuk pengobatan ? ( Jika ya obat-obatan untuk pengobatan ? ( Jika ya
sebutkan minum obat apa? sebutkan minum obat apa?

Agustus 2023 Agustus 2023

Orang tua / wali Orang tua / wali

............................................ .............................................