FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa
pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak: pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak:

Nama anak : Nama anak :

NIK : NIK :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Tanggal lahir : Tanggal lahir :

Alamat : Alamat :

Nama orangtua/wali : Nama orangtua/wali :

No. Pertanyaan Ya Tidak No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir? 1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir?

Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu penyakit Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu penyakit
2. 2. pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
pernafasan dalam tujuh hari terakhir?

Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari terakhir?(jika Ya 3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari terakhir?(jika Ya
3.
sebutkan sakit atau gejalanya) sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang meminum obat- Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang meminum obat-
4. obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang sedang diberikan) 4. obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan yang sedang diberikan)

Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan darah/ Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan darah/
5. gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula? 5. gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?

Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam perawatan terkait Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam perawatan terkait
6. COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19 6. COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus suspek/konfirmasi/ COVID-19
dalam 14 hari terakhir? dalam 14 hari terakhir?

......................,................. 2022 ......................,................. 2022

Keterangan: Keterangan:

1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat ditunda sampai 1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat ditunda sampai
anak sehat kembali. anak sehat kembali.

2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita kanker/gangguan ginjal/ 2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita kanker/gangguan ginjal/
gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter
ahli terlebih dahulu. ahli terlebih dahulu.

3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari 3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari