KEPERAWATAN ANAK

1. Seorang anak perempuan (4 tahun) dibawa orangtuanya ke puskesmas terdekat, dengan

keluhan utama mencret 3-4 kali/24 jam sejak 3 hari yang lalu. Anak rewel, frekuensi nadi
110x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 38 C dan turgor kulit kembali lambat.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat ?
A. Diare
B. Gangguan Integritas Kulit
C. Hipertermi
D. Intoleransi Aktivitas
E. Defisit Nutrisi

Jawaban : * a*

Pembahasan :
DO :
- Anak mencret 3-4 kali sehari sejak 3 hari yang lalu
- suhu tubuh 38 C
- rewel
- turgor kulit kembali lambat.
Masalah Keperawatan : Diare
Data kunci diangkatkannya diagnosis "Diare" pada kasus, diantaranya : anak mencret
dengan frekuensi 3-4 kali/hari sejak 3 hari yang lalu.
Diare merupakan pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk (SDKI,
2016).

Tinjauan Opsi Lainnya :

Option “Gangguan Integritas Kulit” (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat
diangkatkannya diagnosis berupa adanya kerusakan jaringan atau lapisan kulit.
Option “Hipertermi” (Tidak Tepat), karena penyebab terjadinya hipertermi pada kasus
tersebut yaitu adanya pengeluaran cairan yang aktif pada anak. Apabila diare teratasi
maka suhu berpotensi dapa kembali normal.
Option Intoleransi aktivitas (Tidak Tepat), karena tidak ada data penguat diangkatkannya
diagnosis berupa adanya perubahan atau abnormalitas TTV saat atau sesudah anak
melakukan aktivitas.
Option Defisit nutrisi (Tidak Tepat), karena tidak ada penguat diangkatnya diagnosis
berupa penurunan berat badan minimal 10% dibawah rentang ideal atau status IMT yang
menunjukkan anak mengalami malnutrisi.

2. Seorang bayi laki-laki usia 5 bulan dibawa ke IGD dengan keluhan mencret 4x/24 jam,
konsistensi feses cair, dan suhu tubuh 37,9 C. Bayi tampak rewel dan gelisah serta
keluarga mengatakan bahwa bayi tidak mau menyusu.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat ?
A. Diare
B. Kekurangan volume cairan
C. Gangguan Rasa Nyaman
D. Hipertermia
E. Ketidakefektifan pemberian ASI

Jawaban : a
 Pembahasan :
Data fokus diangkatkannya diagnosis "Diare" pada kasus, diantaranya : keluhan mencret
4x/24 jam, konsistensi feses cair. Sesuai dengan definisinya dalam buku NANDA 2015,
Diare merupakan keluarnya feses dengan konsistensi cair dan tidak berbentuk."

3. Seorang anak laki-laki (10 bulan) dibawa ke Puskesmas dengan keluhan BAB cair lebih
dari 4 kali sehari. Ibu mengatakan bahwa dirinya merupakan ODHA yang rutin
mengonsumsi ARV dan hasil tes HIV anak positif. Suhu tubuh anak 37,5 C, frekuensi
napas 32x/menit, frekuensi nadi 108x/menit.
Apakah interpretasi masalah yang tepat sesuai MTBS?
A. Infeksi HIV terkonfirmasi
B. Bukan terinfeksi HIV
C. Diduga terinfeksi HIV
D. Kemungkinan bukan infeksi HIV
E. Terpajan HIV

Jawaban yang tepat: e. Terpajan HIV

Pembahasan :
Berdasarkan (MTBS, 2015) klasifikasi Terpajan HIV memiliki gejala/tanda :
- Anak usia < 18 bulan dan tes HIV Positif, ATAU
- Ibu HIV Positif dan anak HIV Negatif tapi masih mendapat ASI kurang dari 6 minggu
sebelum anak di Tes HIV, ATAU
- Ibu HIV Positif dan status HIV anak tidak diketahui

Pada kasus, meskipun anak mendapatkan hasil tes HIV positif, namun anak masih
berusia 10 bulan, sehingga masuk pada klasifikasi "Terpajan HIV" (Opsi e)

Tinjauan Opsi Lain :

Opsi INFEKSI HIV TERKONFIRMASI (tidak tepat) karena, gejala/tanda :
- Anak usia 18 bulan keatas dan Tes HIV Positif
Opsi DIDUGA TERINFEKSI HIV (tidak tepat) karena,, gejala/tanda :
- Anak usia kurang dari 18 Bulan tes HIV positif DAN terdapat salah satu dari klasifikasi
MTBS Berat (selain DBD, Campak dengan komplikasi Berat dan Mastoiditis) Positif
- Anak usia kurang dari 18 bulan tes HIV positif DAN terdapat bercak putih di mulut
yang disertai dengan riwayat kematian ibu yang berkait dengan HIV atau Ibu HIV Positif
dengan gejala klinis berat
Opsi KEMUNGKINAN BUKAN INFEKSI HIV (tidak tepat) karena, gejala/tanda :
- Anak tes HIV negatif ATAU Ibu Tes HIV Negatif
Opsi BUKAN TERINFEKSI HIV (tidak tepat), karena bukan merupakan klasifikasi dari
MTBS."

4. Seorang anak perempuan (7 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan; nyeri telinga skala 7
sejak 4 hari lalu, keluar cairan dari liang telinga, dan bengkak di belakang daun telinga.
Membran timpani tampak merah, suhu tubuh 37,9 C, frekuensi napas 30x/menit,
frekuensi nadi 100x/menit.
Apakah klasifikasi infeksi telinga berdasarkan MTBS pada kasus ?
A. Infeksi telinga akut
B. Mastoiditis
 C. Infeksi telinga berat
D. Infeksi telinga kronis
E. Tidak ada infeksi telinga

Jawaban tepat: b. Mastoiditis

Mastoiditis merupajan masalah telinga pada anak yang ditandai dengan pembengkakan
dan nyeri di belakang telinga (MTBS, 2015)

Tinjauan opsi lain :

- Ops infeksi telinga akut (tidak tepat) ditandai dengan gejala nyeri telinga < 14 hari, rasa
penuh di telinga, dan terdapat cairan dari telinga.
- Opsi Infeksi telinga kronis tidak tepat karena ditandai dengan nyeri telinga lebih dari 14
hari.
- Opsi Infeksi telinga berat tidak tepat karena bukan merupakan klasifikasi infeksi telinga
berdasarkan mtbs.
- Opsi Tidak ada infeksi telinga tidak tepat karena pada kasus sudah terjadi infeksi
telinga sedangkan tanda gejala tidak ada infeksi yaitu tidak ada nyeri dan keluar cairan
pada telinga.

5. Anak B dibawa ke Posyandu anak untuk dilakukan pemeriksaan DDST pada tanggal 17
Desember 2017. Hasil pengkajian; anak lahir prematur 3 bulan pada tanggal 7 Maret
2016.
Berapa usia anak untuk pemeriksaan tersebut?
A. 5 bulan
B. 8 bulan
C. 7 bulan
D. 6 bulan
E. 9 bulan

Jawaban : d

Pembahasan :
Pada pemeriksaan DDST II, umur anak dihitung dengan cara tanggal pemeriksaan
dikurangi tanggal lahir. Bila anak lahir prematur, dilakukan koreksi faktor prematuritas
untuk anak yang lahir lebih dari 2 minggu sebelum tanggal perkiraan dan berumur
kurang dari 2 tahun.

Diketahui:
Tanggal lahir anak : 7-3-2016
Tanggal pemeriksaan : 17-12-2017
Prematur : 3 bulan
Ditanyakan:
Berapa usia koreksi anak ?
Jawab:
Usia Anak :
2017 (tahun) - 12 (bulan) - 17 (hari)
2016 (tahun) - 3 (bulan) - 7 (hari)
__________- 9 (bulan) - 10 (hari)
 Usia tersebut dikurangi faktor koreksi prematuritasnya yaitu 3 bulan sehingga usia
kronologis anak untuk pemeriksaan DDST adalah:
9 bulan 10 hari – 3 bulan = 6 bulan 10 hari atau dibulatkan menjadi 6 bulan.
6. Bayi E (1 bulan) dibawa oleh ibu untuk mendapatkan imunisasi rutin. Ibu mengatakan
bayi E sudah diberikan imunisasi HB0 dan BCG oleh bidan saat baru lahir.
Apakah imunisasi yang tepa diberikan pada bayi saat ini?
A. DPT1
B. HB1
C. Polio1
D. Hib1
E. BCG2

Jawaban yang tepat: c. Polio1

Pembahasan :
Menurut MTBS (2015), jadwal imunisasi pada bayi usia 1 bulan adalah BCG dan polio
1. Namun pada kasus, bayi telah diberikan imunisasi BCG pada saat baru lahir, oleh
karena itu, imunisasi selanjutnya yang harus diberikan adalah imunisasi polio1.

Tinjauan opsi lain

- HB1 diberikan pada usia 2 bulan
- DPT 1 mulai diberikan pada usia 2 bulan.
- BCG2 tidak ada. Karena BCG diberikan hanya 1 kali
- Hib1 diberikan pada usia 2 bulan

7. Seorang perawat sedang memeriksa refleks pada bayi baru lahir. Pada saat pemeriksaan,
perawat menyentuhkan ujung tang spatel pada lidah bayi. Tampak bayi melengkungkan
lidah dan mendorong tang spatel tersebut keluar.
Apa jenis refleks yang sedang diperiksa oleh perawat tersebut?
A. Morro
B. Gallant
C. Glabella
D. Ekstrusi
E. Rooting

Jawaban : d. Refleks Ekstrusi

Pembahasan :
Refleks ekstrusi adalah refleks yg muncul bila lidah disentuh atau ditekan. Maka bayi
merespon dengan mendorongnya keluar.

Tinjauan opsi lain:

- Opsi Refleks Morro (tidak tepat), Adalah refleks yang muncul jika bayi dikagetkan oleh
suara keras, gerakan mendadak atau seperti memeluk, bila ada rangsangan, cahaya atau
posisi secara mendadak. Seluruh tubuh bayi bereaksi dengan gerakan kaget , yaitu
gerakan mengayunkan/merentangkan lengan dan kaki seolah ia akan meraih sesuatu dan
menariknya dengan cepat ke arah dada dengan posisi tubuh meringkuk seperti
berpegangan dengan erat, mendorong kepala ke belakang, membuka mata, dan mungkin
menangis.
 - Opsi Refleks Gallant (tidak tepat), Pada refleks ini bayi ditengkurapkan atau dipegang
secara tengkurap. Lalu bagian sisi punggung tepi, disentuh dengan jari membentuk garis
dari atas ke bawah, dari dada ke perut. Gerakan refleks berupa ayunan panggul bayi pada
sisi yang sama usapan dan sentuhan tersebut.
- Opsi Reflek Glabela (tidak tepat), Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis
mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat
- Opsi Reflek Rooting (tidak tepat), Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia
akan memutar kepala ke arah benda itu dan membuka mulutnya.

8. Seorang anak (2 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 10 menit yang
lalu. Ibu mengatakan anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-tiba sesak.
Hasil pengkajian : frekuensi nadi 115x/menit, suhu 36 C dan frekuensi napas 45x/menit.
Tampak retraksi dinding dada. Ronkhi terdengar jelas, dan tampak bekas susu di mulut
anak.
Apakah kriteria hasil yang diharapkan perawat berdasarkan kasus diatas?
A. Sesak napas berkurang
B. jalan napas paten
C. frekuensi napas normal
D. penggunaan otot bantu napas tidak ada
E. dispnea tidak ada

Jawaban : b

Pembahasan :
DS :
Ibu mengatakan anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-tiba sesak.
DO :
- frekuensi napas 45x/menit
- retraksi dinding dada (+)
- Ronkhi terdengar jelas
- tampak bekas susu di mulut anak.
Data fokus masalah :
- anak sedang minum susu sambil berbaring, lalu tiba-tiba sesak
- ronkhi (+)
- tampak bekas susu di mulut anak
Masalah keperawatan pada kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Sesuai
dengan SDKI (2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan sebagai
ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten, yang didukung oleh data; pasien sesak napas,
batuk berdahak, tidak mampu batuk, produksi sputum yang banyak, dan bunyi nafas
tambahan
Intervensi untuk mengatasi masalah bersihan jalan napas tidak efektif adalah dengan
manajemen jalan napas.
Kriteria hasil yang diharapkan : jalan nafas paten (adekuat) (Opsi B)

9. Seorang anak perempuan (42 bulan) dibawa ibunya untuk pemeriksaan tumbuh
kembang. Pada saat pemeriksaan dengan KPSP, perawat mendapatkan bahwa anak
mampu melakukan 7 dari 9 aktivitas yang diinstruksikan.
Apakah interpretasi pemeriksaan KPSP yang tepat pada anak?
A. Advance
 B. Sesuai
C. Meragukan
D. Penyimpangan
E. Keterlambatan

Jawaban : c

Pembahasan :
Pemeriksaan KPSP adalah penilaian perkembangan anak yang dikembangkan IDAI dan
DEPKES sebagai alat pra skrining perkembangan sampai anak usia 6 tahun. Pemeriksaan
dilakukan setiap 3 bulan untuk di bawah 2 tahun dan setiap 6 bulan hingga anak usia 6
tahun.Tujuan untuk mengetahui perkembangan anak normal/sesuai umur atau ada
penyimpangan.
Berdasarkan kasus, anak mampu melakukan 7 dari 9 aktivitas yang diinstruksikan, maka
interpretasi KPSP yang tepat adalah Opsi C, Meragukan.
Interpretasi dan intervensi hasil pemeriksaan KPSP
Skor 9 - 10 : Sesuai
- Beri pujian ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
- Teruskan pola asuh sesuai dengan tahapan perkembangan
- Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering mungkin, sesuai usia dan
kesiapan anak.
- Ingatkan untuk pemeriksaan KPSP pada usia 3 bulan selanjtnya

Skor 7-8 : MERAGUKAN (Tepat)

- Beri petunjuk pada ibu/keluarga agar melakukan stimulasi perkembangan pada anak
lebih sering lagi, setiap saat dan sesering mungkin.
- Ajari ibu untuk mengintervensi stimulasi perkembangan anak untuk mengejar
ketinggalannya.
- Lakukan pemeriksaan fisik lainnya untuk menunjang adanya penyakit yang
menyebabkan keterlambatan perkembangan
- Evaluasi kembali setelah 2 minggu jika tetap 7 atau 8 lakukan pemeriksaan lanjutan
lainnya

SKOR < 6 : PENYIMPANGAN

Lakukan pemeriksaan anak secara menyeluruh. Anamnesis, pemeriksaan fisis umum dan
neuorologik dan pemeriksaan penunjang bila ada indikasi

10. Seorang anak laki-laki (6 bulan) dibawa ke puskesmas dengan keluhan BAB cair
berwarna kuning kehijauan lebih dari 5 kali sehari sejak 2 hari lalu. Hasil pengkaj ian:
anak tampak rewel, mata tampak cekung, dan anak tampak seperti kehausan saat
disusukan.
Berdasarkan pemeriksaan klasifikasi dehidrasi MTBS, apakah pemeriksaan berikutnya
yang harus dilakukan perawat?
A. Cubit kulit bagian perut anak
B. Tekan kuku jempol kaki anak
C. Ukur lingkar lengan atas anak
D. Ukur berat badan menurut tinggi badan anak
E. Raba suhu ekstremitas anak

Jawaban : a
 Pembahasan :
DS :
- Anak BAB cair berwarna kuning kehijauan
- Anak BAB cair lebih dari 5 kali dalam sehari sejak 2 hari lalu.

DO :
- anak tampak rewel
- mata tampak cekung
- anak tampak minum seperti kehausan saat disusui.

Berdasarkan MTBS (2015), pemeriksaan dehidrasi pada anak diare meliputi :

TANYAKAN :
• Sudah berapa lama ?
• Adakah darah dalam tinja ?
LIHAT dan RABA :
1. Keadaan umum anak :
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
2. Mata cekung
3. Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
4. Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

Jadi, jawaban yang tepat adalah Opsi A: Cubit kulit bagian perut anak

Tinjauan Opsi Lain :

- Opsi Tekan kuku jempol kaki anak, tidak tepat. Karena pemeriksaan ini merupakan
pemeriksaan CRT, dan pemeriksaan CRT tidak termasuk dalam pemeriksaan klasifikasi
dehidrasi menurut MTBS.
- Opsi Ukur lingkar lengan atas anak, tidak tepat. Karena pemeriksaan ini merupakan
pemeriksaan untuk menentukan status gizi anak.
- Opsi Ukur berat badan menurut panjang badan anak, tidak tepat. Karena pemeriksaan
ini merupakan pemeriksaan untuk menentukan status gizi anak.
- Opsi Raba suhu ekstremitas anak, tidak tepat. Karena meraba suhu ekstremitas adalah
pemeriksaan tanda syok.

11. Seorang anak perempuan (15 bulan) dirawat di RS dengan Leukemia dalam kemoterapi.
Anak menjalani hospitalisasi selama 4 minggu. Perawat akan melakukan terapi bermain
sebagai kegiatan stimulasi pertumbuhan dan perkembangan anak.
Apakah jenis terapi bermain yang sesuai dengan anak pada kasus?
A. Bermain ular tangga
B. Memindahkan kubus
C. Melempar bola
D. Mencoret-coret
E. Menghitung 5 kubus
 Jawaban : d

Pembahasan :
Data fokus masalah : Anak (15 bulan) dengan Leukemia dengan kemoterapi dirawat di
RS sejak 4 minggu. Perawat akan memberikan terapi bermain.

Berdasarkan kasus di atas, terapi bermain yang tepat untuk anak adalah mencoret-coret.

Tinjaun opsi lain :

- Opsi “Bermain ular tangga” (Tidak tepat), karena merupakan terapi tumbuh kembang
anak usia 3-4 tahun
- Opsi “Melempar bola” (Tidak tepat), karena merupakan terapi tumbuh kembang anak
usia 17 bulan-3 tahun
- Opsi “Memindahkan kubus” (Tidak tepat), karena merupakan terapi tumbuh kembang
anak usia 5-8 bulan
- Opsi “Menghitung 5 kubus”(Tidak tepat), karena merupakan terapi tumbuh kembang
anak usia 5 tahun

12. Seorang anak (3 tahun) di bawa ke Puskesmas dengan keluhan mencret sejak 3 hari yang
lalu. Hasil pengkajian : anak tampak kurus, bising usus normal, lingkar lengan 11 cm,
grafik BB/PB anak dibawah -3 SD. Ibu mengatakan anak telah minum oralit dan tablet
zink, anak malas makan, dan BB turun 1,5 kg dalam 7 hari. Frekuensi napas 30x/menit,
frekuensi nadi 97x/menit, suhu 37,5 C.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
A. Diare
B. Kekurangan volume cairan
C. Hipertermi
D. Defisit nutisi
E. Inkontinensia fekal

Jawaban : d

Pembahasan :
Data fokus masalah : Anak dengan keluhan mencret sejak 3 hari yang lalu, anak tampak
kurus, bising usus normal, lingkar lengan 11 cm, grafik BB/PB anak dibawah -3 SD. Ibu
mengatakan anak telah minum oralit dan tablet zink, anak malas makan, dan BB turun
1,5 kg dalam 7 hari. Frekuensi napas 30 x/menit, frekuensi nadi 97 x/menit, suhu 37,5 C.
Masalah keperawatan yang tepat : Defisit nutrisi. Menurut SDKI, 2016 defisit nutrisi
adalah asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Pada
kasus ditemukan anak mengalami penurunan BB 5 kg dalam 7 hari, anak tampak kurus,
lingkar lengan 11 cm, grafik BB/PB anak dibawah -3 SD. Berdasarkan MTBS (2015),
anak tampak kurus, lila < 11,5 cm atau BB/PB < -3 SD termasuk kategori gizi buruk
tanpa komplikasi.

Tinjauan opsi lain :

- Opsi “Diare” (Tidak tepat), karena pasien sudah mendapatkan intervensi dengan
pemberian oralit dan tablet zink serta pemeriksaan bising usus normal maka berdasarkan
data pengkajian diagnosa prioritas pasien yaitu defisit nutrisi
 - Opsi “Kekurangan volume cairan” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat
diangkatnya diagnosis, seperti : penurunan TTV, urin sedikit, turgor kulit menurun dan
membran mukosa kering.
- Opsi “Hipertermi” (Tidaak tepat), karena pada data pengkajian suhu masih dalam
rentang normal yaitu 37,5 C. Nilai normal suhu tubuh menurut Depkes RI yaitu 36 C -
37,5 C
- Opsi “Inkontinensia fekal” (Tidak tepat), karena tidak ada data penguat diangkatnya
diagnosis, inkontinensia fekal adalah ketidakmampuan klien untuk menahan sensasi
BAB yang disebabkan oleh kerusakan susunan saraf motorik bawah, penurunan tonus
otot dan penyalahgunaan laksatif yang ditandai dengan tidak mampu mengontrol BAB,
tidak mampu menunda defekasi dan feses keluar sedikit-sedikit dan sering.

13. Seorang perawat bekerja di ruang HCU anak. Perawat tersebut akan memberikan
makanan cair melalui NGT kepada pasien anak usia 4 tahun. Sebelum perawat memulai
pemberian makanan, perawat tersebut mengaspirasi cairan lambung menggunakan spuit
20 cc.
Apakah prinsip etik yang diterapkan oleh perawat?
A. Fidelity
B. Non maleficience
C. Beneficience
D. Veracity
E. Justice

Jawaban : b

Data fokus : Perawat akan memberikan makanan cair melalui NGT kepada pasien.
Sebelum perawat memulai pemberian makanan, perawat tersebut mengaspirasi cairan
lambung menggunakan spuit 20 cc.
Kode etik yang diterapkan oleh perawat : Non-maleficience (Tidak merugikan).
Non-maleficience (Tidak merugikan) suatu prinsip etik dimana perawat tidak
menimbulkan bahaya atau cedera fisik dan psikologis terhadap klien dengan cara
bertindak sesuai SOP dan kompetensi. Pada kasus, perawat menghindari hal yang
membahayakan bagi kesehatan pasien dengan melakukan pengecekkan kepatenan selang
NGT sebelum memberikan makanan cair agar terhindar dari kesalahan prosedur
tindakan. Jika perawat tidak melakukannya maka akan terjadi hal yang membahayakan
pada pasien yaitu akan terjadi aspirasi.

Tinjauan opsi lain :

- Opsi “Fidelity” (kesetiaan) tidak tepat, karena prinsip ini lebih menekankan pada
kesetiaan perawat pada komitmennya terhadap pasien, seperti : menepati janji.
- Opsi Beneficience (Kebaikan) tidak tepat, karena prinsip beneficience menjelaskan
bahwa perawat melakukan tindakan yang terbaik bagi pasien. Misalnya terkait NGT,
perawat membantu memberi makan pasien lewat NGT
-Opsi Veracity (kejujuran) tidak tepat, karena prinsip veracity menekankan bahwa
perawat harus mengatakan yang sebenarnya dan tidak membohongi pasien
- Opsi Justice (keadilan) tidak tepat, karena menjelaskan bahwa perawat harus berlaku
adil pada setiap klien sesuai dengan kebutuhannya"

14. Seorang ibu baru melahirkan bayi secara Sectio Caesaria. Hasil pengkajian; bayi tampak
menangis kuat, tubuh bayi merah, tampak biru di area ekstremitas atas. Frekuensi napas
lemah dengan irama irregular, frekuensi nadi 92x/menit, suhu tubuh 36,4 C dan gerakan
terbatas.
Apakah klasifikasi nilai apgar bayi tersebut?
A. Normal
B. Asfiksia berat
C. Asfiksia ringan
D. Asfiksia sedang
E. Asfiksia total

Jawaban : d

Pembahasan :
Penilaian APGAR Score :
a. Appearance atau warna kulit :
0 : jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
1 : jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah merahan sedangkan ekstremitas
(tangan dan kaki) berwarna biru pucat.
2 : jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan

b. Pulse atau denyut jantung :

0 : jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar
1 : jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit.
2 : jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit

c. Gremace atau kepekaan reflek bayi

0 : jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi
1 : jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat di beri stimulasi
2 : jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi.

d. Activity atau tonus otot

0 : jika tidak ada gerakan
1 : jika gerakan bayi lemah dan sedikit
2 : jika gerakan bayi kuat

e. Respiration atau pernafasan

0 : jika tidak ada pernafasan
1 : jika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur
2 : jika pernafasan bayi baik dan teratur

Pada kasus;
Bayi menangis kuat (2)
Tubuh bayi merah, ekstremitas biru (1)
Frekuensi napas lemah (1)
Frekuensi nadi <100x/menit (1)
Gerakan terbatas (1)

APGAR skor bayi adalah 6

Klasifikasi Penilaian APGAR Score :

Kesimpulan penilaian dari hasil perhitungan APGAR score adalah sebagai berikut :
 a. 0 – 3 : Asfiksia berat
Pada kasus ini bayi memerlukan perawatan yang lebih intensif dan memerlukan alat
bantu penafasan agar tidak terjadi gagal naafas atau henti nafas.
b. 4 – 6 : Asfiksia sedang
Pada kasus ini bayi hanya membutuhkan tidakan pertolongan ringan, seperti
membersihkan lendir yang menutupi jalan pernafasan bayi.
c. 7 – 10 : Normal
Pada keadaan ini bayi lahir dengan score APGAR normal, itu berarti bayi sehat.

15. Seorang anak (11 tahun) dirawat di RS dengan diagnosa TB Paru Aktif. Berdasarkan
pengkajian : anak mengeluh batuk berdahak, badan terasa lemah, tidak nafsu makan dan
diit makan anak hanya habis 1/4 porsi serta anak mengalami penurunan berat badan 8 kg
semenjak sakit. BB anak saat ini 18 kg.
Berdasarkan kasus, apa kriteria hasil keperawatan yang tepat?
A. Anak mampu menghabiskan porsi makanan yang dianjurkan
B. Berat badan anak kembali normal
C. Anak mampu mengenal jenis makanan berprotein tinggi
D. Anak mampu mendemonstrasikan teknik batuk efektif
E. Anak tidak lagi mengalami batuk berdahak

Jawaban : *b *

Pembahasan :
Data fokus masalah : Diit makan anak hanya habis 1/4 porsi dan anak mengalami
penurunan berat badan 8 kg semenjak sakit. BB anak saat ini 18 kg.
Masalah keperawatan pada kasus berkaitan dengan penurunan BB anak selama sakit.
Sehingga salah satu kriteria hasil yang diharapkan adalah "Berat Badan anak kembali
normal"

16. Seorang anak (2 tahun) dirawat di ruang kronik anak dengan malnutrisi kronis. Hasil
pengkajian : Semasa hamil, Ibu jarang mengkonsumsi makanan berprotein tinggi. Anak
tampak sangat kurus, cengeng dan rewel. BB anak 6,5 kg dan PB 50,5 cm.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan?
A. Melakukan penilaian status gizi anak secara antropometri
B. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu anak terkait terapi nutrisi yang ideal
untuk anak
C. Memberikan terapi nutrisi melalui sonde
D. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian terapi nutrisi
E. Memonitor pola pertumbuhan dan perkembangan anak

Jawaban : d

Pembahasan :
Data fokus masalah : anak dirawat dengan malnutrisi kronis. Anak tampak sangat kurus ,
cengeng dan rewel dengan BB anak 6,5 kg dan PB 50,5 cm. Masalah Keperawatan :
"Defisit nutrisi". Salah satu intervensi keperawatan yang tepat untuk menyelesaikan
masalah sesuai kasus adalah "Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian terapi
nutrisi" untuk mencapai kembali status gizi dan berat badan ideal anak."
17. Seorang anak (8 tahun) dirawat dengan diagnosis Stenosis Pulmonal. Hasil pengkajian;
anak mengalami sesak napas, sesak semakin bertambah saat melakukan aktifitas,
frekuensi napas 35x/menit, terdengar suara ronchi di basal paru dan tampak adanya
retraksi supra clavicula.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan?
A. Memonitor status pernapasan klien
B. Memonitor perubahan saturasi oksigen klien
C. Melakukan pemeriksaan fungsi jantung
D. Memberikan terapi oksigen dan mengistirahatkan klien pada posisi semifowler
E. Mempertahankan kondisi lingkungan agar tetap tenang

Jawaban : d

Pembahasan :
Data fokus masalah :
- anak tampak mengalami sesak napas
- sesak semakin bertambah saat melakukan aktifitas
- frekuensi napas 35x/menit
- terdengar suara napas ronchi
- tampak adanya retraksi supra clavicula
Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif.
Salah satu intervensi keperawatan yang tepat diberikan berdasarkan masalah adalah
Memberikan terapi oksigen dan mengistirahatkan klien pada posisi semifowler.
Tindakan ini dilakukan dengan tujuan untuk memaksimalkan suplai oksigen ke paru
dengan bantuan oksigen dan posisi semifowler dapat memaksimalkan ekspansi paru saat
pasien bernapas .

18. Anak A dibawa ke posyandu untuk dilakukan pemeriksaan pada tanggal 20 Agustus
2016. Anak tersebut lahir pada tanggal 14 Juli 2014 dengan berat badan 2900 kg.
Berapakah usia kronologis anak?
A. 2 tahun 1 bulan 6 hari
B. 2 tahun 1 bulan
C. 2 tahun 10 bulan 2 hari
D. 2 tahun 10 bulan
E. 2 tahun

Jawaban yang tepat : a. 2 tahun 1 bulan 6 hari

Usia kronologis = tanggal pemeriksaan – tanggal lahir

Usia kronologis = 20 Agustus 2016 – 14 Juli 2014

Usia kronologis = 2 tahun 1 bulan 6 hari

Anak tidak perlu dihitung usia koreksi untuk pemeriksaan karena usia anak sudah lewat
dari 2 tahun

19. Anak V dibawa ibunya untuk pemeriksaan DDST ke klinik tumbuh kembang pada
tanggal 02 Februari 2019. Berdasarkan akte kelahiran, anak lahir pada tanggal 12 Juni
2018 secara prematur dengan usia gestasi 35 minggu.
Berapakah usia anak setelah dikoreksi?
A. 7 bulan 20 hari
 B. 7 bulan 15 hari
C. 6 bulan 15 hari
D. 6 bulan 10 hari
E. 6 bulan 20 hari

Jawaban yang tepat: c. 6 bulan 15 hari

Pembahasan :
Usia kronologis= tanggal pemeriksaan - tanggal lahir

Usia koreksi = usia anak - (faktor koreksi)

= usia anak - (40 minggu-usia gestasi)

2019 (tahun) 02 (bulan) 02 (hari)

2018 (tahun) 06 (bulan) 12 (hari)
---------------------------- -
07 (bulan) 20 (hari)

Faktor gestasi = 40 minggu - 35 minggu = 5 minggu

= 5 minggu x 7 hari
= 35 hari
= 1 bulan 5 hari

Maka usia anak setelah koreksi adalah

07 bulan 20 hari
01 bulan 05 hari
------------------- --
06 bulan 15 hari.

20. Seorang perawat melakukan pemeriksaan DDST kepada seorang anak laki-laki 4 tahun.
Perawat akan mengujikan keterampilan personal sosial pada anak.
Manakah diantara keterampilan berikut yang merupakan keterampilan personal sosial ?
A. Membuat menara dari kubus
B. Menghitung kubus
C. Berpakaian tanpa bantuan
D. Meloncat jauh
E. Menyebutkan 4 warna

Jawaban : *c *

Pembahasan :
Dalam metode Denver II, indikator yang diperiksa ada 4, yaitu:
1. “Personal sosial”
personal sosial diuji untuk menilai penyesuaian diri dengan masyarakat dan perhatian
terhadap kebutuhan perorangan.
2. “Motorik kasar”
motorik kasar diuji untuk menilai duduk, jalan, melompat, gerakan umum otot besar.
3. “Motorik halus”
motorik halus digunakan untuk menguji koordinasi mata-tangan, memainkan dan
menggunakan benda-benda kecil.
4. “Bahasa”
5. bahasa digunakan untuk menguji kemampuan anak dalam mendengar, mengerti dan
menggunakan bahasa.
Pada kasus perawat mengujikan keterampilan personal sosial pada anak. Maka
keterampilan yang sesuai diujikan perawat adalah berpakaian tanpa bantuan.

Tinjauan opsi lain :

- Opsi “membuat menara dari kubus” tidak tepat, karena membuat menara dari kubus
merupakan keterampilan motorik halus.
- Opsi “menghitung kubus” tidak tepat, karena menghitung kubus merupakan
keterampilan bahasa.
- Opsi “meloncat jauh” tidak tepat, karena meloncat jauh merupakan keterampilan
motorik kasar.
- Opsi “menyebutkan 4 warna” tidak tepat, karena menyebutkan 4 warna merupakan
keterampilan bahasa. "
KEPERAWATAN JIWA

46. Seorang laki-laki ( 36 tahun) dibawa keluarga ke poliklinik jiwa karena mengurung diri,
tidak mau bicara , tidak bisa tidur dan menolak makan sejak kematian istrinya 2 minggu
yang lalu. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien marah-marah dengan memukul
dinding sambil mengatakan tidak percaya istrinya meninggal.
Apakah fase berduka yang dialami pasien?
a. Anger
b. Denial
c. Depresi
d. Acceptance
e. bargaining

Jawaban yang tepat: c. depresi

DS: mengurung diri, tidak mau bicara , tidak bisa tidur dan menolak makan sejak
kematian istrinya 2 minggu yang lalu
Data-data diatas menunjukkan bahwa klien berada dalam tahap proses kehilangan yaitu
depresi. Depresi merupakan tahap diam pada fase kehilangan. Individu menarik diri,
tidak mau berbicara dengan orang lain, dan tampak putus asa. Secara fisik, individu
menolak makan, susah tidur, letih, dan penurunan libido. ( Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa, 2015).

Tahapan proses kehilangan terdiri dari lima tahapan yaitu:

1. Penyangkalan (denial): reaksi awal seorang individu ketika mengalami kehilangan
adalah tidak percaya, syok, diam, terpaku, gelisah, bingung, mengingkari kenyataan,
serta berprilaku seperti tidak terjadi apa-apa dan pura-pura senang.
2. Marah (anger): tahapan kedua seseorang akan mulai menyadari tentang kenyataan
kehilangan. perasaan marah yang timbul terus meningkat, yang diproyeksikan kepada
orang lain atau benda disekitarnya.
3. Penawaran (Bergaining): terjadi setelah perasaan marah dapat tersalurkan.
4. Depresi: tahap diam pada fase kehilangan. Individu menarik diri, tidak mau berbicara
dengan orang lain, dan tampak putus asa. Secara fisik, individu menolak makan, susah
tidur, letih, dan penurunan libido.
5. Penerimaan (acceptance): fokus pemikiran terhadap sesuatu yang hilang mulai
berkurang. Penerimaan terhadap kenyataan kehilangan mulai dirasakan, sehingga sesuatu
yang hilang tersebut mulai dilepaskan secara bertahap dan dialihkan kepada objek lain.

Tinjauan opsi lainnya:

Opsi "anger" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus fase marah/anger sudah terjadi
sebelumnya pada pasien
Opsi "denial" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus fase denial sudah terjadi
sebelumnya pada pasien
Opsi "acceptance" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus pasien masih belum mampu
menerima kehilangan yang terjadi.
Opsi "bargaining"(Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang
mendukung pasien berada pada tahap bargaining.

47. Seorang wanita (35 tahun) dirawat di RSJ sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan
dirinya adalah seorang putri raja yang sedang diculik, dan kadang menolak bergaul
 dengan yang lain karena merasa dirinya tidak bisa bergabung dengan rakyat biasa. Saat
ini perawat sudah memberi intervensi individu dan akan mengikutsertakan pasien
kedalam intervensi kelompok
Apakah rencana terapi aktivitas kelompok yang tepat?
a. Stimulasi sensori
b. stimulasi persepsi
c. orientasi realita
d. sosialisasi
e. modalitas

Jawaban yang tepat: c. orientasi realita

DS: Pasien mengatakan dirinya adalah seorang putri raja yang sedang diculik, dan
kadang menolak bergaul dengan yang lain karena merasa dirinya tidak bisa bergabung
dengan rakyat biasa.
Data-data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami masalah keperawatan yaitu
waham. dimana pasien mengaku bahwa dirinya adalah putri raja. Waham adalah
keyakinan yang kenamun tidak sesuai dengan kenyataan (SDKI, 2016).
Salah satu intervensi keperawatan untuk klien dengan waham adalah terapi aktivitas
kelompok (TAK) yaitu TAK orientasi realita, yang terdiri dari 3 sesi yaitu:
sesi 1: pengenalan orang
sesi 2 : pengenalan tempat
sesi 3 : pengenalan waktu

Tinjauan opsi lainnya:

Opsi "stimulasi sensori" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan
masalah isolasi sosial dan harga diri rendah yang disertai dengan kurangnya komunikasi
verbal.
Opsi "stimulasi persepsi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan
gangguan persepsi sensori seperti halusinasi
Opsi "sosialisasi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan
masalah isolasi sosial.
Opsi "modalitas" (Tidak Tepat), karena merupakan terapi gangguan jiwa secara umum,
dimana TAK merupakan bagian dari terapi modalitas.

48. Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu karena mengamuk.
Saat ditanya perawat kenapa mengamuk waktu di rumah, pasien menjawab " saya kan
dirumah dengan kakak, terus saya kan pagi bekerja lama sampai malam, besoknya kerja
lagi, terus saya pulang kerja kerumah meminjam motor, terus motornya rusak, saya
dimarahi kakak, kemudian saya kesal dan saya marah".
Apakah gangguan proses pikir yang terjadi pada pasien?
a. Sirkumtansial
b. Tangensial
c. kehilangan asosiasi
d. flight of idea
e. blocking
Jawaban yang tepat adalah: a. sirkumtansial

DS: " saya kan dirumah dengan kakak, terus saya kan pagi bekerja lama sampai
 malam, besoknya kerja lagi, terus saya pulang kerja kerumah meminjam motor, terus
motornya rusak, saya dimarahi kakak, kemudian saya kesal dan saya marah".
Data- data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan proses pikir berupa
sirkumtansial. sirkumtansial adalah pembicaraa yang berbelit belit, tetapi sampai pada
tujuan pembicaraan (buku ajar keperawatan kesehatan jiwa, 2015).

Gangguan proses pikir:

1. Sirkumtansial: pembicaraa yang berbelit belit, tetapi sampai pada tujuan

2. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan
3. kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya anatar satu kalimat dengan
kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya
4. flight of ideas: pembicaraan meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
5. blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
6. perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali

Tinjauan Opsi lainnya:

Opsi "tangensial" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan
proses pikir tangensial.
Opsi "kehilangan asosiasi" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan
gangguan proses pikir kehilangan asosiasi.
Opsi "fligh of ideas" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan
proses pikir flight of ideas.
Opsi "blocking" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan
proses pikir blocking

49. Seorang perempuan (29 tahun) berkunjung ke poliklinik kebidanan untuk memeriksakan
kehamilannya. Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan keduanya, pasien mengeluh
sering merasa khawatir akan kehamilannya karena sebelumnya pernah mengalami
keguguran, pasien mengatakan jadi lebih rajin memeriksakan kehamilannya ke dokter
dan selalu mengikuti apa yang dianjurkan dokter.
Apakah tingkat ansietas yang dialami pasien?
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
d. Panic
e. depresi

Jawaban yang tepat: a. ringan

DS: pasien mengeluh sering merasa khawatir akan kehamilannya karena sebelumnya
pernah mengalami keguguran, pasien mengatakan jadi lebih rajin memeriksakan
kehamilannya ke dokter dan selalu mengikuti apa yang dianjurkan dokter.
data-data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami ansietas ringan, pada ansietas
ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari- hari dan menyebabkan
seseorang menjadib waspada dan mengingkatkan lapang persepsinya, memotivasi belajar
dan menghasilkan pertumbuhan dan kreativitas.
 Pada tahap ansietas ringan seseorang menjadi lebih waspada dan kesadaranya menjadi
lebih tajam.

Tinjauan opsi lainnya:

Opsi "sedang" tidak tepat, karena ansietas sedang inividu cendrung mengesampingkan
hal yang lain dan tidak punya perhatian yang selektif.
Opsi "berat" tidak tepat, karena ansietas berat membuat lapang persepsi individu
menyempit, pikiran hanya fokus pada satu hal dan tidak memikirkan hal lain.
Opsi "panik" tidak tepat, karena panik merupakan kehilangan kendali, individu tidak
mampu melakukan sesuatu walaupun dengan arahan.
Opsi "depresi" tidak tepat, karena bukan merupakan tingkatan ansietas

50. Seorang laki-laki dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu karena marah-marah tanpa sebab.
Hasil pengkajian : pasien tampak mondar -mandir, sering mengatakan bahwa dirinya
harus berhati-hati karena banyak sekali yang ingin menghancurkan hidupnya, karena iri
atas kesuksesannya.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. waham
b. perilaku kekerasan
c. defisit perawatan diri
d. halusinasi
e. harga diri rendah

Jawaban yang tepat adalah : a. Waham

DS: pasien sering mengatakan bahwa dirinya harus berhati hati karena banyak sekali
yang ingin menghancurkan hidupnya, karena iri atas kesuksesannya.
Data-data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan proses pikir yaitu
waham. Waham adalah keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang dipertahankan
secara kuat atau terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Tanda dan gejala waham diantaranya : mengungkapkan isi waham, menunjukkan
perilaku sesuai isi waham, isi pikir tidak sesuai realitas, dan isi pembicaraan sulit
dimengerti. salah satu jenis waham ialah waham curiga, dimana waham curiga adalah
adanya keyakinan yang keliru bahwa ada seseorang atau sekelompok orang yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya dan diucapkan berulang kali tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan.
Tinjauan opsi lainnya :
Opsi "perilaku kekerasan" (Tidak Tepat), karena berdasarkan data pengkajian saat ini
tidak ditemukan adanya tindakan kekerasan yang dilakukan pasien
Opsi "defisit perawatan diri" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak dtemukan
adanya data defisit perawatan diri.
Opsi "halusinasi" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ditemukan adanya
tanda dan gejala halusinasi, misalnya melihat bayangan dan lain-lain.
Opsi "harga diri rendah" (Tidak Tepat), karena tidak ditemukan adanya tanda dan
gejala harga diri rendah pada pasien, misalnya evaluasi negatif terhadap diri baik yang
terjadi saat ini ataupun yang terjadi terus-menerus

51. Seorang Laki-laki (29 tahun) di rawat di RSJ karena sering menangis tanpa sebab dan
pernah melakukan usaha bunuh diri setelah kematian ibunya 1 bulan yang lalu. Keluarga
 mengatakan kakek pasien juga pernah memiliki gejala yang sama. Keluarga juga
mengatakan bahwa pasien merupakan pribadi yang tertutup dan pendiam.
Apakah faktor presipitasi pada kasus diatas ?
a. usaha bunuh diri
b. Faktor genetik
c. menangis tanpa sebab
d. ibu meninggal
e. pribadi tertutup

jawaban yang tepat adalah: d. ibu meninggal

DS: Pasien sering menangis tanpa sebab dan pernah melakukan usaha bunuh diri
setelah kematian ibunya 1 bulan yang lalu. Keluarga mengatakan kakek pasien juga
pernah memiliki gejala yang sama. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien merupakan
pribadi yang tertutup dan pendiam.
Data-data diatas menunjukkan bahwa faktor presipitasi/pencetus gangguan jiwa pada
pasien saat ini ialah karena ibu meninggal. Faktor presipitasi ialah stimulus yang
mengancam individu, dimana faktor presipitasi yang sering terjadi diantaranya ialah
kejadian yang menekan (stressful)dan ketegangan dalam hidup (Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa, 2015).

Tinjauan opsi lainnya:

Opsi " usaha bunuh diri " (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus merupakan tanda
dan gejala gangguan jiwa pada pasien
Opsi "faktor genetik " (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus merupakan faktor
predisposisi gangguan jiwa pada pasien
Opsi "menangis tanpa sebab" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus merupakan faktor
predisposisi gangguan jiwa pada pasien
Opsi "pribadi tertutup " (Tidak Tepat), karena merupakan faktor predisposisi

52. Seorang perawat ( 26 tahun) bertugas di RSJ. Saat sedang memberikan asuhan
keperawatan pada pasien, perawat dengan sengaja mengambil gambar pasien tersebut,
dan membagikan gambar-gambar tersebut dimedia sosial milik pribadinya dengan
menuliskan caption yang menjelaskan identitas dan penyebab pasien mengalami
gangguan jiwa.
Apakah prinsip etik yang dilanggar perawat pada kasus tersebut?
a. Beneficence
b. Autonomy
c. Confidentiality
d. Justice
e. Veracity

Jawaban yang tepat adalah : C. confidentiality.

Prinsip etika keperawatan yang dilanggar perawat ialah " confidentiality " pada kasus
ialah berdasarkan data yaitu perawat perawat dengan sengaja mengambil gambar pasien
tersebut, dan membagikan gambar-gambar tersebut dimedia sosial milik pribadinya
dengan menuliskan caption yang menjelaskan identitas dan penyebab pasien mengalami
gangguan jiwa.
 Sesuai dengan defenisi dalam buku Etika keperawatan dan keperawatan profesional
(2016), confidentiality ialah prinsip yang menjaga kerahasiaan informasi pribadi pasien.

Tinjauan Opsi lainnya :

Opsi "Autonomy" (Tidak Tepat), karena prinsip autonomy menjelaskan bahwa pasien
diberi kebebasan untuk menentukan sendiri atau mengatur diri sendiri sesuai harkat dan
martabat manusia, misalnya diberi kebebasan menyetujui atau tidak terhadap tindakan
invasif yang akan dilakukan.
Opsi "beneficience" (Tidak Tepat), karena prinsip benefience menjelaskan bahwa
perawat berbuat baik, artinya perawat menerapkan tindakan untuk kebaikan pasien.
Opsi "Justice" (Tidak tepat), karena prinsip justice menjelaskan bahwa perawat berlaku
adil pada setiap pasien sesuai dengan kebutuhannya.
Opsi "Veracity" (Tidak Tepat), karena prinsip veracity menekankan bahwa perawat
harus mengatakan yang sebenarnya dan tidak membohongi pasien.

53. Seorang laki-laki (34 tahun) dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu karena gaduh gelisah
dan memukul kakaknya jika keinginannya tidak terpenuhi, Pasien tampak tegang,
mudah tersinggung dan emosi labil. Perawat berencana memberikan intervensi individu
dan pasien diberi kebebasan memilih tindakan yang akan dilatih terlebih dahulu.
Apakah prinsip etik yang diterapkan perawat pada kasus tersebut?
a. Beneficence
b. Autonomy
c. Non maleficence
d. Justice
e. Veracity

Jawaban yang tepat adalah: b. Autonomy

Prinsip etika keperawatan yang diterapkan perawat ialah " Autonomy " pada kasus ialah
berdasarkan data yaitu pasein diberi kebebasan memilih tindakan yang akan diberikan
kepadanya.
sesuai dengan defenisi dalam buku Etika keperawatan dan keperawatan profesional
(2016), Autonomy ialah menjelaskan bahwa pasien diberi kebebasan untuk menentukan
sendiri atau mengatur diri sendiri sesuai harkat dan martabat manusia, misalnya diberi
kebebasan menyetujui atau tidak terhadap tindakan invasif yang akan dilakukan.

Tinjauan Opsi lainnya:

Opsi "beneficience" (Tidak Tepat), karena prinsip benefience menjelaskan bahwa
perawat berbuat baik, artinya perawat menerapkan tindakan untukkebaikan pasien.
Opsi "Justice" (Tidak tepat), karena prinsip justice menjelaskan bahwa perawat berlaku
adilpada setiap pasien sesuai dengan kebutuhannya.
Opsi "Veracity" (Tidak Tepat), karena prinsip veracity menekankan bahwa perawat
harus mengatakan yang sebenarnya dan tidak membohongi pasien.
Opsi "Non-maleficence" (Tidak tepat) karena autonomy merupakan prinsip yang
menjelaskan bahwa segala tindakan yang dilakukan pada klien tidak menimbulkan
bahaya/ cedera secara fisik atau psikologis.

54. Seorang wanita (50 tahun) dirawat di RSJ sejak satu minggu yang lalu dengan keluhan
sering mendengar suara-suara aneh. Saat dikaji pasien tampak tampak sering melamun,
kadang bicara sendiri, BAB dan BAK berserakan. Klien mengatakan suara yang
 didengarnya melarangnya untuk BAB dan BAK pada tempatnya jika ingin hidup dengan
selamat.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Halusinasi
b. Defisit perawatan diri
c. isolasi social
d. harga diri rendah kronis
e. waham

Jawaban yang tepat: a. halusinasi

DO : Saat dikaji pasien tampak banyak diam, tampak sering melamun, kotor dan bau.
Pasien mengatakan suara-suara yang didengarnya menyuruhnya untuk tidak banyak
bicara dan harus diam jika ingin hidup dengan tenang dan selamat
Data-data diatas menunjukkan bahwa saat ini pasien menunjukkan masalah
keperawatan halusinasi (gangguan persepsi sensori) . halusinasi/ gangguan persepsi
sensori adalah perubahan persepsi terhadap stimulus baik eksternal maupun internal
yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebih atau terdistostorsi. (SDKI, 2016).
Tanda dan gejala halusinasi diantaranya ialah: mendengar suara bisikan atau melihat
bayangan, merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau
pengecapan, distorsi sensori, respon tidak sesuai, bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium sesuatu.

Tinjauan opsi lainnya:

- Opsi "defisit perawatan diri" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus merupakan
diagnosa pendamping dari diagnosa utama pasien yaitu halusinasi.
- Opsi "isolasi sosial" (Tidak Tepat), karena pada kasus berdasarkan pengkajian saat ini
tidak ditemukan tanda dan gejala dari isolasi sosial.
- Opsi "harga diri rendah kronis" (Tidak Tepat), karena pada kasus berdasarkan
pengkajian saat ini tidak ditemukan adanya tanda dan gejala berupa ungkapan negatif
terhadap diri atau kemampuan diri yang berlangsung lama dan terus menerus.
- Opsi "waham" (Tidak Tepat), karena pada kasus tidak ditemukan adanya tanda dan
gejala waham

55. Seorang wanita (50 tahun) di rawat di RSJ sejak 3 minggu yang lalu dengan keluhan
sering keluyuran dan marah-marah tanpa sebab. Hasil pengkajian: pasien tampak kotor,
rambut berkutu, tidak mau mandi, dan makan sambil jongkok.
Apakah masalah keperawatan yang tepat?
a. Halusinasi
b. Defisit perawatan diri
c. Resiko perilaku kekerasan
d. perilaku kekerasan
e. Isolasi sosial

Jawaban yang tepat : B. defisit perawatan diri.

DO : pasien tampak kotor, rambut berkutu, tidak mau mandi, dan makan sambil jongkok.
Data diatas menunjukkan pasien mengalami masalah defisit perawatan diri yaitu tidak
mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawatan diri (SDKI, 2016).
 Tanda dan gejala pasien yang mengalami masalah defisit perawatan diri berupa menolak
melakukan perawatan diri, tidak mampu mandi atau mengenakan pakaian atau makan
atau ketoilet atau berhias secara mandiri serta kurangnya minat dalam melakukan
perawatan diri, dimana salah satu penyebabnya adalah karena pasien mengalami
gangguan psikologis/psikotik (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lainnya :
Opsi "Halusinasi" (Tidak Tepat), karena berdasarkan data pengkajian saat ini tidak
ditemukan adanya perubahan persepsi sensori misalnya berupa suara/penglihatan dll.
Opsi "resiko perilaku kekerasan" (Tidak Tepat), karena berdasarkan pengkajian saat ini
tidak ditemukan tanda dan gejala resiko perilaku kekerasan.
Opsi "perilaku kekerasan" (Tidak Tepat), karena berdasarkan pengkajian saat ini tidak
ditemukan adanya tanda dan gejala perilaku kekerasan yang dilakukan klien.
Opsi "isolasi sosial" (Tidak Tepat), karena pada kasus tidak ditemukan adanya tanda dan
gejala isolasi sosial misalnya berupa menarik diri, tidak berminat atau menolak interaksi
dengan orang lain dan lingkungan.

56. Seorang laki-laki (22 tahun) dirawat di RSJ sejak 4 hari yang lalu. Pasien didiagnosis
dengan resiko perilaku kekerasan dan saat ini telah diajarkan latihan napas dalam.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan selanjutnya?
a. Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar
b. Penyaluran energi (pukul kasur/bantal)
c. Menjelaskan dan melatih klien dengan cara verbal (komunikasi yang baik)
d. Menjelaskan dan melatih klien dengan cara spirirtual.
e. Menjelaskan tanda gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan

Jawaban tepat: b

Sp Jiwa untuk masalah Perilaku kekerasan :

1. SP1. Menjelaskan tanda gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan serta melatih
tarik nafas dalam dan penyaluran energi (pukul kasur/bantal).
2. SP2. menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar serta
menjelaskan untung/rugi tidak meminum obat.
3. SP3. Menjelaskan dan melatih klien dengan cara verbal.
4. SP4. Menjelaskan dan melatih klien dengan cara spirirtual.

57. Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di RSJ 4 hari yang lalu. Hasil pengkajian : pasien
mengatakan mendengar suara ibunya memanggil-manggil dan mengajaknya pergi.
Pasien sadar suara itu palsu dan memarahi suara tersebut. Pasien terlihat menyendiri dan
tidak mau berhubungan dengan orang lain.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
a. Mengorientasikan kembali ke realita
b. Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki pasien
c. Melatih pasien untuk bersosialisasi
d. Mengontrol gejala dengan bercakap-cakap
e. Melatih pasien untuk minum obat sesuai prinsip 6 benar

Jawaban tepat: E

Data fokus masalah ; pasien dirawat di RSJ karena pasien mengatakan mendengar suara
ibunya memanggil-manggil dan mengajaknya pergi. Masalah keperawatan yang tepat
 pada kasus adalah halusinasi pendengaran. Pada kasus dikatakan bahwa pasien sadar
bahwa suara itu palsu dan memarahi suara tersebut, yang mengindikasikan bahwa pasien
sudah dilatih cara menghardik halusinasinya. Tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya
adalah melatih pasien untuk minum obat dengan prinsip 6 benar.

Strategi Pelaksanaan (SP) Jiwa halusinasi lengkap adalah ;

SP1. Mendiskusikan dengan pasien ; isi, frekuensi, waktu terjadi, faktor pencetus,
perasaan dan respon pasien terhadap halusinasi serta menjelaskan dan melatih pasien
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
SP2. Menjelaskan dan melatih pasien minumobat dengan prinsip 6 benar minum obat.
SP3. Menjelaskan dan melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain.
SP4. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan aktifitas terjadwal.

Tinjauan Opsi lainnya;

Opsi Mengorientasikan kembali ke realita (tidak tepat), bukan merupakan SP jiwa untuk
pasien dengan masalah halusinasi.
Opsi Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki (tidak tepat), karena ini
merupakan salah satu SP pasien dengan HDR.
Opsi Melatih pasien untuk bersosialisasi (tidak tepat), karena merupakan SP untuk pasien
dengan masalah Isolasi sosial.
Opsi mengontrol gejala dengan bercakap-cakap (tidak tepat), karena merupakan SP 3
untuk pasien dengan masalah halusinasi.

58. Seorang laki-laki (23 tahun) dirawat di RSJ sejak 4 hari lalu karena marah-marah dan
mengamuk di rumah. Hasil pengkajian: klien mengeluh tubuhnya kaku, tremor, lesu, dan
selalu mengantuk. Klien juga terlihat selalu gelisah. Klien mengatakan hal ini ia rasakan
setiap setelah minum obat.
Berdasarkan keluhan pasien di atas, apakah jenis obat yang dikonsumsi pasien ?
a. Chlorpromazine
b. Trihexiphenidyl
c. Haloperidol
d. Clozapine
e. Risperidone

Jawaban tepat: b

Data fokus pada kasus: klien mengeluh tubuhnya kaku, tremor, lesu, dan selalu
mengantuk. Klien juga terlihat selalu gelisah. Klien mengatakan hal ini ia rasakan setiap
setelah minum obat.
Dari pilihan jawaban:
(a) tidak tepat, walaupun ada beberapa efek samping dari obat CPZ yang muncul pada
klien tetapi pada obat ini efek samping yang terjadi lebih kepada hipotensi,
(b) tepat, karena terlihat efek samping dari obat ini pada klien yaitu tubuh kaku, tremor,
lesu, dan gelisah. dimana efek samping tersebut merupakan efek ekstrapiramidal,
(c) Tidak tepat, tidak terdapat efek samping obat iniyang ditunjukkan oleh klien,
(d) Tidak tepat, tidak terdapat efek samping obat iniyang ditunjukkan oleh klien,
(e) Tidak tepat, tidak terdapat efek samping obat iniyang ditunjukkan oleh klien,
59. Seorang perempuan (18 tahun) dirawat di RSJ dengan luka sayatan pada bagian tangan,
mengamuk, dan tertawa sendiri. Berdasarkan pengkajian klien tidak betah dirumah dan
RS ini, klien mengatakan sudah bosan dengan penyakitnya dan ia ingin mati saja, sudah
tidak ada gunanya lagi hidup. Klien juga terlihat membentur-benturkan kepalanya ke
dinding.
Apakah fase bunuh diri yang dialami oleh klien?
a. Percobaan bunuh diri
b. Ancaman bunuh diri
c. Ide Bunuh Diri
d. Bunuh Diri
e. Anger

Jawaban tepat: a

Data fokus pada kasus: klien tidak betah dirumah dan RS ini, klien mengatkan ia sudah
bosan dengan penyakit yang ia alami, ia ingin mati saja, sudah tidak ada gunanya lagi
hidup. Klien juga terlihat membentur-benturkan kepalanya ke dinding.

Dari pilihan jawaban:

(a) Tepat, karena dari data yang muncul terlihat klien melakukan percobaan bunuh diri
dengan membenturkan kepalanya ke dinding,
(b) Tidak tepat, karena tidak terlihat tanda gejala ancaman yang muncul dari klien,
(c) Tidak tepat, karena tanda dan gejala yang muncul bukan hanya ide untuk bunuh diri
saja tetapi juga telah dibarengi dengan tindakan percobaan,
(d) tidak tepat, karena tanda gejala yang terlihat baru hanya percobaan bunuh diri,
(e), tidak tepat, karena tidak terdapat tanda gejala anger yang ditunjukkan oleh klien

60. Seorang laki-laki (30 tahun) di antar ke IGD RSJ oleh keluarganya. Pasien mengeluh
setiap pagi dan sore mendengar suara-suara anak kecil yang tertawa dan bermain,
padahal tidak ada anak kecil sehingga pasien merasa sangat terganggu dengan suara-
suara tersebut. Hal ini terjadi sejak kematian anak pertamanya 1 tahun lalu sehingga
pasien sering melamun, berbicara sendiri serta memukul-mukul telinganya.
Apakah faktor predisposisi pada pasien?
a. Anaknya meninggal
b. Mendengar suara anak kecil
c. Sering memukul-mukul telinganya
d. Tidak melihat ada anak kecil
e. Berbicara sendiri

Jawaban tepat: a

Data fokus pada kasus: Pasien mengalami masalah sejak kematian anak pertamanya 1
tahun yang lalu. Faktor predisposisi merupakan faktor yang melatarbelakangi seseorang
mengalami gangguan jiwa (waktu berlangsung > 6 bulan).

Dari pilihan jawaban:

(a) Tepat, karena merupakan faktor yang melatarbelakangi pasien mengalami gangguan
jiwa dengan waktu terjadi lebih dari 6 bulan,
(b) Tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien akibat
faktor yang melatarbelakangi gangguan jiwa pada pasien,
 (c) Tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien akibat
faktor yang melatarbelakangi gangguan jiwa pada pasien,
(d) Tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien akibat
faktor yang melatarbelakangi gangguan jiwa pada pasien,
(e) Tidak tepat, karena merupakan tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh pasien akibat
faktor yang melatarbelakangi gangguan jiwa pada pasien

61. Seorang laki-laki (33 tahun) dibawa oleh keluarganya ke RSJ dengan wajah tegang,
pandangan tajam, bicara kasar dan suara tinggi. Hasil pengkajian : pasien
mengungkapkan ancaman dan perasaan ingin melukai orang lain. Perawat sudah
mengajarkan pasien latihan cara fisik 1 dengan menarik napas dalam.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan selanjutnya ?
a. Latihan orientasi realita
b. Latihan fisik 2: Pukul benda lunak (bantal)
c. Latihan cara verbal: bicara baik-baik
d. Latihan cara spiritual
e. Melakukan aktifitas terjadwal

Jawaban tepat: b

Data fokus pada kasus ini : Pasien dengan masalah risiko perilaku kekerasan dan perawat
sudah mengajarkan latihan cara fisik 1 dengan tarik napas dalam.
Jawaban yang tepat adalah Opsi “Latihan fisik 2: Pukul benda lunak (bantal)”, karena
setelah dilatih latihan fisik 1 diberikan latihan fisik 2.

Tinjauan Opsi Lainnya :

Opsi “Latihan orientasi realita” (Tidak tepat), karena bukan merupakan SP pasien RPK.
Opsi “Latihan cara verbal: bicara baik-baik” (Tidak tepat), karena merupakan SP ke 3.
Opsi “Latihan cara spiritual” (Tidak tepat),, karena merupakan SP ke 4.
Opsi “Melakukan aktifitas terjadwal” (Tidak tepat), karena bukan merupakan SP pasien
RPK

62. Seorang perempuan (26 tahun) datang ke poliklinik RSJ. Klien mengatakan akhir-akhir
ini ia merasa mengalami ketakutan yang berlebihan sejak mengalami kegagalan dalam
wawancara pekerjaan. Klien mengatakan kecewa dengan dirinya dan saat ini tidak mau
berinteraksi dengan orang lain karena takut akan membuat emosinya naik.
Apakah respon marah yang ditunjukkan klien pada kasus tersebut ?
a. Amuk
b. Asertif
c. Frustasi
d. Pasif
e. Agresif

Jawaban tepat : c

Data fokus pada kasus: Klien mengatakan akhir-akhir ini ia merasa mengalami ketakutan
yang berlebihan sejak mengalami kegagalan dalam wawancara pekerjaan. Klien
mengatakan kecewa dengan dirinya dan saat ini tidak mau berinteraksi dengan orang lain
karena takut akan membuat emosinya naik.
 Respon marah yang ditunjukkan pasien pada kasus tersebut adalah frustasi (C). Respon
frustasi adalah respon marah selanjutnya, biasanya terjadi karena gagal dalam mencapai
tujuan dan tidak bisa menerima kenyataan.
Dari pilihan jawaban:
(a) Amuk (Tidak tepat), karena perilaku yang ditunjukkan klien pada kasus tidak melukai
orang lain., (b) Asertif (Tidak tepat), karena klien menunjukkan kecemasan yang
berlebihan terhadap sesuatu., (c) Frustasi (tepat), karena respon yang ditunjukkan klien
merupakan tanda dan gejala respon marah frustasi., (d) Pasif (Tidak tepat), karena klien
mampu mengungkapkan masalah dan perasaan yang ia alami., (e) Agresif (Tidak tepat),
karena ekspresi marah klien disertai dengan kecemasan yang berlebihan dan tidak ada
tindakan yang mengancam

63. Seorang perempuan (25 tahun) belum terlalu percaya bahwa ibunya telah meninggal
beberapa waktu lalu. Berdasarkan pengkajian, klien selalu merasa bersalah, takut dan
merasa berdosa atas kepergian ibunya. Saat ini klien juga masih terus mencari
pembenaran apakah benar ibunya telah meninggal.
Apakah tahap berduka yang dialami oleh klien?
a. Anger
b. Accaptance
c. Depresi
d. Denial
e. Bargaining

Jawaban : e

Data fokus pada kasus: klien selalu merasa bersalah, takut dan merasa berdosa atas
kepergian ibunya. Saat ini klien juga masih terus mencari pembenaran apkah benar
ibunya telah meninggal.

Dari pilihan jawaban:

(a) tidak tepat, karena dari tanda gejala yang muncul tidak menunjukkan tanda gejala
tahap ini,
(b) tidak tepat, karena dari tanda dan gejala yang muncul klien terlihat belum menerima
kehilangan yang dialami,
(c) tidak tepat, karena dari tanda gejala yang muncul tidak menunjukkan tanda gejala
tahap ini,
(d) tidak tepat, karena dari tanda gejala yang muncul tidak menunjukkan tanda gejala
tahap ini,
(e) tepat, karena dari tanda dan gejala yang muncul terlihat bahwa klien mencari
pembenaran terhadap kehilangan yang dialami.

64. Seorang perempuan (16 tahun) dirawat di RS post amputasi tangan sebelah kiri akibat
kecelakaan mobil. Hasil pengkajian: pasien selalu menutupi tangannya dan terlihat
murung. Ketika ditanyakan pasien mengatakan tidak puas dengan hasil operasi yang
dijalani dan khawatir jika tidak ada yang mau berteman dengannya.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat pada pasien?
a. Gangguan citra tubuh
b. Ketidakberdayaan
c. Keputusasaan
d. Harga diri rendah situasional
 e. Harga diri rendah kronik

Jawaban: A

Data fokus pada kasus: pasien selalu menutupi tangannya, dan terlihat murung. Ketika
ditanyakan pasien mengatakan tidak puas dengan hasil operasi yang dijalani dan
khawatir jika tidak ada yang mau berteman dengannya.

Diagnosis keperawatan pada kasus adalah Gangguan citra tubuh.

Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas terhadap tubuhnya yang diakibatkan
oleh perubahan struktur, ukuran, bentuk, dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan
yang diinginkan (Stuart, Keliat, & Pasaribu, 2016).

Dari pilihan jawaban:

(b) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis ketidakberdayaan,
(c) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis keputusasaan,
(d) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis harga diri rendah
situasional,
(e) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis harga diri rendah
kronik

65. Seorang perempuan (34 tahun) sudah 1 minggu dirawat di RSJ. Hasil pengkajian : pasien
masih tidak mau berbicara namun kadang masih ada kontak mata saat berinteraksi. Klien
terlihat selalu duduk sendiri, tidak mau berkumpul dengan teman-temannya dan ketika
diajak bicara selalu membelakangi perawat.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Halusinasi
b. Harga diri rendah kronik
c. Harga diri rendah situasional
d. Resiko perilaku kekerasan
e. Isolasi sosial

Jawaban tepat: E

Data fokus pada kasus ini : klien masih tidak mau berbicara namun kadang-kadang
masih ada kontak mata saat interaksi. Klien terlihat selalu duduk sendiri, tidak mau
berkumpul dengan teman-temannya, dan ketika diajak bicara selalu membelakangi
perawat.
Jawaban yang tepat adalah Isolasi Sosial, karena tanda dan gejala yang ditunjukkan
pasien merupakan tanda dan gejala masalah isolasi sosial.

Tinjauan Opsi Lainnya :

Opsi “Halusinasi” (Tidak tepat), karena tidak ada data yang tepat menunjukkan jawaban
ini, tetapi halusinasi bisa menjadi akibat dari masalah utama pada kasus ini.
Opsi “Harga Diri Rendah Kronik” (Tidak tepat), karena tidak ada data yang tepat
menunjukkan jawaban ini, tetapi harga diri rendah kronik bisa menjadi penyebab dari
masalah utama pada kasus ini.
Opsi “Harga Diri Rendah Situasional” (Tidak tepat), karena tidak ada data yang tepat
menunjukkan jawaban ini.
 Opsi “Risiko Perilaku Kekerasan” (Tidak tepat), karena tidak ada data yang tepat
menunjukkan jawaban ini.

KEPERAWATAN GERONTIK

36. Seorang lansia (70 tahun) tinggal di sebuah panti. Hasil pengkajian : klien mengatakan
menderita karatak sejak 3 tahun lalu, penglihatannya buram, berkabut dan tidak jelas.
Kondisi ruangan panti tampak gelap, pencahayaan kurang dan lantai terlihat licin.
Apakah masalah keperawatan yang tepat ?
a. Resiko jatuh
b. Resiko cidera
c. Gangguan mobilitas fisik
d. Intoleransi aktifitas
e. Ketidakberdayaan

Jawaban tepat: A

DO : Usia klien 80 tahun, Ruangan tampak gelap, pencahayaan kurang, dan lantai
terlihat licin
DS : Klien mengatakan menderita karatak sejak dua tahun yang lalu, klien mengatakan
penglihatannya buram dan berkabut dan tidak bisa melihat dengan jelas.
Data kunci diangkatkannya diagnosis "resiko jatuh" pada kasus adalah adanya faktor
resiko dari diagnosis resiko jatuh misalnya dari usia > 65 tahun, lingkungan yang tidak
aman (licin, gelap), gangguan penglihatan (katarak).
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI 2016, Resiko jatuh adalah kondisi yang
beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh, dengan
faktor resiko usia > 65 tahun, riwayat jatuh, anggota gerak bawah prostesis (buatan),
penggunaan alat bantu berjalan, penurunan tingkat kesadaran, perubahan fungsi kognitif,
lingkungan yang tidak aman, kondisi pasca operasi, hipotensi ortostatik, perubahan kadar
glukosa darah, anemia, kekuatan otot menurun, gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, gangguan keseimbangan, neuropati dan efek agen farmakologis emosi.

Tinjauan Opsi Lainnya :

Opsi “Resiko cedera” (Tidak Tepat), karena berdasarkan data tidak ditemukan adanya
faktor resiko diangkatnya diagnosis resiko cidera, seperti : terpapar patogen, zat
kimia,agen nosokomial, dll.
Opsi “Gangguan mobilitas fisik” (Tidak Tepat), karena berdasarkan data tidak
ditemukan pernyataan pasien terkait keterbatasan dalam gerakan fisik.
Opsi “Intoleransi aktivitas” (Tidak Tepat), karena berdasarkan data tidak ditemukan data
penguat diangkatkannya diagnosis, seperti : ketidakadekuatan energi pada pasien dalam
melakukan aktivitas dan adanya perubahan abnormal pada nilai tanda-tanda vital pasien
saat/setelah melakukan aktivitas.
Opsi “Ketidakberdayaan” (Tidak Tepat), karena berdasarkan data tidak ditemukan data
penguat diangkatkannya diagnosis : adanya ungkapan ketidakberdayaan misalnya
menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan aktivitas dan bergantung pada
orang lain.

37. Seorang lansia (65 tahun) tinggal di panti dengan riwayat osteoporosis dan gangguan
penglihatan. Hasil pengkajian : klien mengeluh sakit di pungggung, postur tubuh
bungkuk dan berjalan menggunakan alat bantu.
 Apakah tindakan mandiri keperawatan yang tepat dilakukan ?
a. Menganjurkan klien diit rendah kalsium
b. Membantu ADL klien
c. Berkolaborasi untuk pemberian terapi analgesic
d. Melatih teknik relaksasi napas dalam
e. Mengajurkan klien untuk membatasi aktivitas fisik

Jawaban tepat: b

DO : Hasil pengkajian klien mengeluh sakit di pungggung, postur tubuh bungkuk dan
berjalan menggunakan alat bantu, riwayat osteoporosis dan gangguan penglihatan.
Data kunci diangkatkannya diagnosis "membantu ADL klien" pada kasus adalah karena
klien mempunyai riwayat osteoporosis dan gangguan penglihatan, sakit di punggung,
postur tubuh bungkuk dan berjalan dengan menggunakan alat bantu sehingga masalah
keperawatan yang tepat adalah resiko jatuh.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016), resiko jatuh adalah beresiko
mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh. Tindakan
keperawatan yang tepat menurut NIC (2013) adalah pencegahan jatuh yaitu
melaksanakan pencegahan khusus dengan pasien yang memiliki resiko cedera karena
jatuh dan salah satu intervensi yang tepat berdasarkan kasus yaitu membantu ADL klien.

Tinjauan Option lainnya :

Option menganjurkan klien diit rendah kalsium tidak tepat, karena data pada kasus klien
mempunyai riwayat osteoporosis, yang berarti klien mengalami penurunan masa tulang
(kepadatan tulang) yang disebabkan karena adanya gangguan pada metabolisme tulang
yaitu salah satunya karena kekurangan asupan kalsium, sehingga diit yng tepat untuk
klien dengan osteopososis adalah diit tinggi kalsium.
Option berkolaborasi untuk pemberian analgesik tidak tepat, karena merupakan tindakan
kolaborasi.
Option melatih teknik napas dalam tidak tepat, karena berdasarkan kasus masalah
keperawatan utama yang ditegakkan adalah resiko jatuh.
Option menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas tidak tepat, karena salah satu
penyebab terjadinya osteoporosis adalah karena kurangnya aktivitas fisik yang
menghambat proses osteoblas (proses pembentukan massa tulang), sehingga dengan
banyak bergerak dan olahraga maka otot akan memicu tulang untuk membentuk massa.

38. Seorang lansia (70 tahun) berkunjung ke poli paru RS. Klien telah direncanakan untuk
pemeriksaan BTA 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian : klien mengatakan batuk berdahak
sejak 2 bulan yang lalu, klien sulit mengeluarkan dahak dan saat batuk yang keluar hanya
air ludah.
Apakah tindakan yang tepat dilakukan perawat ?
a. Menganjurkan klien mengkonsumsi air hangat
b. Memonitor tanda-tanda vital
c. Melatih teknik napas dalam
d. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic
e. Mengajarkan klien teknik batuk efektif

Jawaban tepat: E
 DO: klien mengatakan batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu, klien sulit mengeluarkan
dahak, saat batuk yang keluar hanya air ludah. Data kunci diangkatkannya tindakan
"mengajarkan klien teknik batuk efektif" pada kasus adalah karena klien batuk berdahak
sejak 2 bulan yang lalu, dan mengaku sulit mengeluarkan batuk, saat batuk yang keluar
hanya air ludah yang menunjukkan adanya masalah keperawatan bersihan jalan napas
tidak efektif Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016), bersihan jalan napas
tidak efektif adalah ketidakmampuan klien untuk membersihkan sekret atau obstruksi
jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten. Tindakan keperawatan yang
tepat menurut NIC, 2013 ialah peningkatan (manajemen) batuk yaitu dengan
mengajarkan teknik batuk efektif.

Tinjauan Option lainnya :

Option menganjurkan klien mengkonsumsi air hangat tidak tepat, karena data pada kasus
klien klien kesulitan mengelurkan dahak untuk pemeriksaan BTA, sementara
mengkonsumsi air hangat akan membuat lendir menipis dan melegakan pernapasan,
bukan membantu mengeluarkan sputum.Option memonitor tanda-tanda vital tidak tepat,
karena data utama pada kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif, sehingga
tindakan yang paling tepat ialah mengajarkan teknik batuk efektif.Option melatih teknik
napas dalam tidak tepat, karena berdasarkan kasus masalah keperawatan utama yang
ditegakkan ialah bersihan jalan napas tidak efektif.Option berkolaborasi untuk pemberian
antibiotik tidak tepat, karena merupakan tindakan kolaboratif.

39. Seorang perawat mengunjungi rumah lansia (76 tahun) dengan Alzheimer sejak 2 tahun
yang lalu. Hasil pengkajian: klien tinggal bersama istri, anak dan cucunya. Klien
mengatakan sering lupa dengan peristiwa maupun informasi baru. Keluarga mengatakan
klien sering keluar rumah kemudian lupa alamat rumahnya. Hal ini membuat keluarga
khawatir dengan kondisi klien.
Apakah masalah keperawatan utama yang tepat ?
a. Ketidakmampuan koping keluarga
b. Intoleransi Aktivitas
c. Gangguan Memori
d. Konfusi Akut
e. Ansietas

Jawaban : C

Data fokus masalah : Klien mengatakan sering lupa dengan peristiwa maupun informasi
baru. Keluarga mengatakan klien sering keluar rumah kemudian lupa alamat rumahnya.
Sehingga diagnosis keperawatan adalah gangguan memori. Gangguan memori adalah
ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku (SDKI, 2016).

Tinjauan opsi lainnya :

Opsi Ketidakmampuan koping keluarga (Tidak Tepat), Ketidakmampuan koping
keluarga adalah perilaku orang terdekat yang membatasi kemampuan dirinya dan klien
untuk beradaptasi dengan masalah kesehatan yang dihadapi klien.
Opsi Intoleransi Aktivitas (Tidak Tepat), Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan
energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Dengan gejala dan tanda mayor : mengeluh
lelah, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat.
Opsi Konfusi Akut (Tidak Tepat), Konfusi akut adalah gangguan kesadaran, perhatian,
kognitif, dan persepsi yang reversibel, berlangsung tiba-tiba dan singkat. Dengan gejala
 dan tanda mayor : kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi
tujuan, kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan perilaku terarah.
Opsi Ansietas (Tidak Tepat), Ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subjektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman (SDKI, 2016).

40. Seorang lansia (62 tahun) datang ke puskesmas dengan keluhan badan terasa lesu, sering
BAK apalagi dimalam hari sehingga menggangu tidur klien, klien juga mengatakan
sering merasa haus. Kadar gula darah klien : 356 mg/dL. Perawat menjelaskan kepada
klien tentang Diabetes Melitus dan penanganannya.
Apakah evaluasi hasil keperawatan yang tepat?
a. Klien dapat menjaga pola makan setelah diberi penjelasan tentang Diabetes Melitus
dan penanganannya.
b. Kadar gula darah dalam batas normal.
c. Klien mengetahui tentang diabetes melitus dan penanganannya.
d. BAK dalam batas normal.
e. Kualitas tidur baik.

Jawaban tepat: C

Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1.Evaluasi struktur. Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau
keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara
langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan
perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan
dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses. Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis
informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosis keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil. Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian
tujuan dan kriteria hasil.

Data fokus masalah pada kasus:Terletak pada rencana keperawatan yaitu Perawat
menjelaskan kepada klien tentang diabetes melitus dan penanganannya. Sesuai dengan
pengertian evaluasi hasil, maka jawaban yang tepat yaitu klien mengetahui tentang
diabetes melitus dan penanganannya.

41. Seorang lansia (75 tahun) tinggal di panti sejak 2 bulan yang lalu. Hasil pengkajian: klien
mengeluh nyeri lutut sejak 2 minggu yang lalu dengan VAS 7. Klien tampak meringis,
nyeri bertambah pada malam hari sehingga mengganggu tidur klien. Klien mengatakan
tidak nyaman dengan kondisi ini dan selalu menanyakan kepada perawat tentang kondisi
kesehatannya.
Apakah kriteria evaluasi masalah utama klien ?
a. Level kecemasan
b. Kualitas Tidur
c. Status kenyamanan : Fisik
 d. Respon Pengobatan
e. Kontrol Nyeri

Jawaban tepat : E

Data fokus masalah : klien mengeluh nyeri pada lutut sejak 2 minggu yang lalu VAS 6,
klien tampak meringis, nyeri bertambah pada malam hari. Sehingga diagnosis
keperawatan pada klien adalah Nyeri Akut. Kriteria hasil untuk diagnosis nyeri akut
adalah Kontrol nyeri (NOC, 2013).

Tinjauan opsi lainnya:

Opsi Level kecemasan, Kualitas Tidur, Status kenyamanan : Fisik dan Respon
Pengobatan (Tidak Tepat), karena diagnosis keperawatan pada klien adalah Nyeri Akut.
Kriteria hasil untuk diagnosis nyeri akut adalah Kontrol nyeri (NOC, 2013).

42. Seorang perawat melakukan pengkajian pada seorang lansia (64 tahun). Hasil pengkajian
: klien mengeluh nyeri di kakinya dengan skala nyeri 6. Kakinya bengkak dan tidak
nyaman. Klien membatasi minumannya karena kelebihan air dan mengurut bagian yang
bengkak dengan minyak goreng
Apakah intervensi utama yang tepat dilakukan oleh perawat?
a. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri klien
b. Biarkan klien menggunakan caranya untuk mengatasi nyeri
c. Menjelaskan penyebab pembengkakan
d. Jelaskan dan berikan cara alternatif untuk mengurangi nyeri
e. Anjurkan klien melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan terdekat

Jawaban tepat: D

Data fokus masalah : klien mengeluh nyeri di kakinya dengan skala nyeri 6. Kakinya
bengkak dan tidak nyaman. Masalah keperawatan : nyeri akut. Salah satu intervensi yang
tepat dilakukan terkait masalah yaitu jelaskan dan berikan cara laternatif untuk
mengurangi nyeri (kompres dengan air hangat) (NANDA, 2015).

43. Seorang lansia (64 tahun) tinggal di panti jompo. Hasil pengkajian: klien mengalami
kelemahan pada kedua ektremitas bawah. Klien meminta bantuan perawat untuk
membantunya ke kamar mandi namun perawat menolak karena akan menyuapi lansia
yang lain. Perawat tidak mau membantu klien karena klien bau dan jorok.
Apakah prinsip etik yang dilanggar oleh perawat?
a. Non-Maleficience
b. Autonomy
c. Justice
d. Confidentiality
e. Benefecience

Jawaban tepat: C

a. Nonmaleficience (tidak merugikan)

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik maupun psikologis pada
klien.
b. Autonomy
 Prinsip ini menekankan perawat untuk menghargai hak-hak pasien dalam membuat
keputusan tentang asuhan keperawatannya.
c. Justice
Prinsip ini menekankan perawat untuk berlaku adil dalam melakukan asuhan
keperawatan secara holistic kepada pasien, keluarga ataupun kelompok yang
dikelolanya.
d. Confidentiality (Kerahasiaan).
Prinsip ini berkaitan dengan informasi seputar status perkembangan kesehatan klien
yang harus dijaga oleh perawat. Dokumentasi tentang kondisi kesehatan klien hanya
bisa diinformasikan guna keperluan pengobatan dan peningkatan kesehatan klien.
Diskusi tentang klien diluar area pelayanan harus dihindari.
e. Beneficience (Berbuat Baik)
Prinsip ini menuntut perawat untuk melakukan hal yang baik guna mencegah
kesalahan atau kejahatan. Contoh : perawat menasehati klien tentang program latihan
untuk memperbaiki kesehatan secara umum, namun perawat menasehati klien karena
alasan dapat memicu resiko serangan jantung.

44. Seorang lansia (67 tahun) post operasi katarak dextra 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian :
klien masih mengeluh nyeri di mata dan pusing, keluarga tampak bingung dan terus
menanyakan kondisi klien dan menanyakan tindakan setelah operasi katarak yang harus
dilakukan dirumah.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat?
a. Pendkes tentang penyakit katarak
b. Pendkes tentang perawatan pasien dengan katarak
c. Merujuk pasien
d. Merawat anggota keluarga yang sakit
e. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

Jawaban tepat: b

DS : Klien masih mengeluh nyeri dimata dan pusing Keluarga terus menanyakan kondisi
klien Keluarga menanyakan tindakan setelah operasi katarak yang harus dilakukan
dirumahDO : Keluarga tampak bingung
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuanDari hasil pengkajian yang telah didapatkan
maka tindakan keperawatan yang tepat dilakukan saat ini seperti menjelaskan
penanganan pasien setelah post op katarak, menjelaskan aktivitas pasien paska tindakan
post op katarak, informasikam pasien agar pasien ikut terlibat dalam proses
penyembuhannya, dan libatkan keluarga. Hal ini termasuk dalam intervensi keperawatan
tentang pengajaran : prosedur/perawatan.Pengajaran : proses/perawatan Intervensi yabg
dapat dilakukan yaitu :-jelaskan prosedur/penanganan-jelaskan aktivitas pasca tindakan
beserta rasionalnya-informasikan pasien agar pasien ikut terlibat dalam proses
penyembuhan-libatkan keluarga jika memungkinkan (Bulechek, Gloria M, dkk.
2016)Maka tindakan keperawatan yang tepat : Penkes tentang perawatan katarak (b)
Jawaban yang tidak tepat : Penkes tentang katarak => tidak tepat karena keluarga sudah
mengetahui kondisi penyakit yang dialami klien Merujuk pasien =. tidak tepat karena
tidak ada gejala yang berbahaya pada mata klien untuk segera dibawa ke pelayanan
kesehatan Merawat anggota keluarga yang sakit => tidak tepat karena keluarga saat ini
berada pada tahap merawat namun masih kurang mengetahui tindakan setelah post op
katarak yang dilakukan di rumah. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan => tidak
tepat karena saat ini yang dikeluhkan keluarga yaitu tidak tahu cara perawatan post op
 katarak di rumahBulechek, Gloria M, dkk. (2016). Nursing Intervention Classification
(NIC) Edisi bahasa indonesia edisi keenam. CV Mocomedia :Elsevier

45. Seorang lansia (67 tahun) di bawa ke IGD dengan riwayat SKA. Saat observasi TTV
tiba-tiba klien mengeluh nyeri dada dan henti jantung. Perawat akan melakukan RJP
namun keluarga tidak menyetujui meskipun perawat sudah menjelaskannya. Keluarga
beralasan ingin klien meninggal dunia dengan tenang.
Apakah dilema etik yang dialami perawat tersebut?
a. Otonomy vs non-maleficence
b. Otonomy vs fidelity
c. Otonomy vs beneficence
d. Non-maleficence vs justice
e. Non-maleficence vs beneficence

Jawaban tepat: C

Pembahasan :
Jawaban yang tepat : Otonomy dan beneficence (c)
Pada kasus keluarga tidak menyetujui dilakukan RJP artinya melibatkan keluarga dalam
mengambil keputusan terhadap klien (otonomy).
Perawat sudah menjelaskan dilakukan RJP artinya tindakan RJP yang akan dilakukan
baik untuk klien dan keluarga,dan melakukan prosedur yang bermanfaat bagi klien
(beneficence).
Otonomy (hak pasien) adalah melibatkan pasien atau keluarga dalam membuat
keputusan, menghargai hak pasien, berhubungan dengan inform consent.
Beneficence (berbuat baik) adalah berbuat baik pada pasien dan keluarga, melakukan
prosedur yang bermanfaat bagi pasien, melakukan langkah untuk mencegah dan atau
menghindarkan bahaya dari pasien untuk mencapai tujuan perawatan.

Tinjauan opsi lainnya:

•Opsi otonomy dan non-maleficence => tidak tepat karena tidak ada data non-
maleficence (aman) yaitu berupa perawat tidak dengan sengaja membahayakan fisik dan
psikologis klien.
•Opsi otonomy dan fidelity => tidak tepat karena tidak ada data fidelity (tepat janji) yaitu
berupa perawat menempati janji/komitmen kepada klien dan kolega.
•Opsi non-maleficence dan justice => tidak tepat karena tidak ada data justice (adil) yaitu
tidak membeda-bedakan hak pasien sesuai dengan kebutuhan, usaha dan kepantasan tiap
pasien maupun tenaga kesehatan.
•Opsi non-maleficence dan beneficence => tidak tepat karena tidak ada data non-
maleficence (aman) yaitu berupa perawat tidak dengan sengaja membahayakan fisik dan
psikologis klien.