FORMAT SKRINING IMUNISASI BIAS FORMAT SKRINING IMUNISASI BIAS

Nama sekolah : ……………………………………………. Nama sekolah : …………………………………………….

Nama anak : ……………………............. Kelas : ........................ Nama anak : ……………………............. Kelas : ........................
Tanggal lahir : ……………………............. Jenis kelamin : ........................ Tanggal lahir : ……………………............. Jenis kelamin : ........................
Orangtua/Wali : ……………………............. Alamat : ........................ Orangtua/Wali : ……………………............. Alamat : ........................

Isilah tabel dibawah ini dengan riwayat imunisasi yang pernah diperoleh anak: Isilah tabel dibawah ini dengan riwayat imunisasi yang pernah diperoleh anak:
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
No Jenis Imunisasi *Sudah *Belum Keterangan No Jenis Imunisasi *Sudah *Belum Keterangan
Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi
1 Campak Rubella 1 Campak Rubella
2 DT 2 DT
3 Td 3 Td
4 HPV 4 HPV

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak

Riwayat reaksi simpang berat (pingsan atau dirawat di RS) Riwayat reaksi simpang berat (pingsan atau dirawat di RS)
1 1
sesudah mendapatkan imunisasi sebelumnya? sesudah mendapatkan imunisasi sebelumnya?
2 Riwayat alergi berat? 2 Riwayat alergi berat?
3 Apakah sedang demam dalam 7 hari terakhir? 3 Apakah sedang demam dalam 7 hari terakhir?
Apakah sedang batuk/ pilek/ sesak atau salah satu penyakit Apakah sedang batuk/ pilek/ sesak atau salah satu penyakit
4 4
pernafasan dalam 7 hari terakhir? pernafasan dalam 7 hari terakhir?
Apakah sedang sakit lain dalam 7 hari terakhir? (sebutkan Apakah sedang sakit lain dalam 7 hari terakhir? (sebutkan
5 5
gejalanya) gejalanya)
Apakah sedang dalam pengobatan dokter? (sebutkan jenis Apakah sedang dalam pengobatan dokter? (sebutkan jenis
6 6
penyakitnya) penyakitnya)
7 Apakah sedang minum obat? (sebutkan nama obatnya) 7 Apakah sedang minum obat? (sebutkan nama obatnya)

Blitar, tgl …………………………. Blitar, tgl ………………………….

Orangtua/ Wali Orangtua/ Wali

……………………………………..
Keterangan:
1. Jika anak sedang sakit, imunisasi dapat ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika sedang meminum obat dalam jangka panjang atau menderita penyakit
kronis, konsultasikan kepada Dokter Ahli terlebih dahulu.
……………………………………..
Keterangan:
1. Jika anak sedang sakit, imunisasi dapat ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika sedang meminum obat dalam jangka panjang atau menderita penyakit
kronis, konsultasikan kepada Dokter Ahli terlebih dahulu.