PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR 2.

Jika sedang meminum obat dalam jangka panjang atau menderita penyakit
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln Merdeka No.12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos 66194
Email : pkmwates@yahoo.co.id, WhatsApps : 081 252 503 110
FORMAT SKRINING IMUNISASI BIAS
kronis, konsultasikan kepada Dokter Ahli terlebih dahulu.
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln Merdeka No.12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos 66194
Email : pkmwates@yahoo.co.id, WhatsApps : 081 252 503 110

Nama sekolah : ……………………………………………. FORMAT SKRINING IMUNISASI BIAS

Nama anak : ……………………............. Kelas : ........................ Nama sekolah : …………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………............. Jenis kelamin : ........................
Orangtua/Wali : ……………………............. Alamat : ........................ Nama anak : ……………………............. Kelas : ........................
Tanggal lahir : ……………………............. Jenis kelamin : ........................
Isilah tabel dibawah ini dengan riwayat imunisasi yang pernah diperoleh anak: Orangtua/Wali : ……………………............. Alamat : ........................
Tanggal Tempat
No Jenis Imunisasi *Sudah *Belum Keterangan
Imunisasi Imunisasi Isilah tabel dibawah ini dengan riwayat imunisasi yang pernah diperoleh anak:
1 Campak Rubella Tanggal Tempat
2 DT No Jenis Imunisasi *Sudah *Belum Keterangan
Imunisasi Imunisasi
3 Td 1 Campak Rubella
4 HPV 2 DT
3 Td
No Pertanyaan Ya Tidak 4 HPV
Riwayat reaksi simpang berat (pingsan atau dirawat di RS)
1
sesudah mendapatkan imunisasi sebelumnya? No Pertanyaan Ya Tidak
2 Riwayat alergi berat? Riwayat reaksi simpang berat (pingsan atau dirawat di RS)
3 Apakah sedang demam dalam 7 hari terakhir? 1
sesudah mendapatkan imunisasi sebelumnya?
Apakah sedang batuk/ pilek/ sesak atau salah satu penyakit 2 Riwayat alergi berat?
4
pernafasan dalam 7 hari terakhir? 3 Apakah sedang demam dalam 7 hari terakhir?
Apakah sedang sakit lain dalam 7 hari terakhir? (sebutkan Apakah sedang batuk/ pilek/ sesak atau salah satu penyakit
5 4
gejalanya) pernafasan dalam 7 hari terakhir?
Apakah sedang dalam pengobatan dokter? (sebutkan jenis Apakah sedang sakit lain dalam 7 hari terakhir? (sebutkan
6 5
penyakitnya) gejalanya)
7 Apakah sedang minum obat? (sebutkan nama obatnya) Apakah sedang dalam pengobatan dokter? (sebutkan jenis
6
penyakitnya)
Blitar, …………………………. 7 Apakah sedang minum obat? (sebutkan nama obatnya)
Orangtua/ Wali
Blitar, ………………………….
Orangtua/ Wali

……………………………………..
Keterangan: ……………………………………..
1. Jika anak sedang sakit, imunisasi dapat ditunda sampai anak sehat kembali. Keterangan:
1. Jika anak sedang sakit, imunisasi dapat ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika sedang meminum obat dalam jangka panjang atau menderita penyakit
kronis, konsultasikan kepada Dokter Ahli terlebih dahulu.