I KEMENTERIAN KESEHATAN RI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS I SURABAYA

JI. Perak Timur No. 514 - 516 Surabaya, telp. (031) 3293901 DAFTAR TILIK PENAPISAN KONTRA INDIKASI
PERSETUJUAN / IZIN*TINDAKAN VAKSINASI UNTUK VAKSINASI DEWASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nam a Nama Pelaku Perjalanan : Tgl. Lahir: ................ ./ ......................./

Alam at
NomorTelp Tdk
No. Pertanyan Ya Tdk tahu Ket.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan, Apakah Anda sedang sakit hari ini ?
1.
PERSETUJUAN / IZIN* 2. Apakah Anda memiliki alergi terhadap obat-obatan,
untuk diberikan vaksinasi makanan, komponen vaksin atau lateks?
Terhadap diri saya sendiri/Suami/lstri/anak/ayah/ibu* saya : 3. Apakah Anda pemah mengalami reaksi alergi berat
setelah menerima vaksinasi?
Na ma
4. Apakah Anda memiliki penyakit kronis terkait jantung,
Umur pau-paru, asthna, ginjal, penyakit metabolik (diabetes),
Nomor Pasport anemia atau penyakit kelainan darah?
Tempat Tanggal Lahir 5. Apakah Anda menderita kanker, leukimia, HIV/AIDS atau
Jenis Kelamin gangguan sistem daya tahan tubuh?

Pekerjaan 6. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda mendapatkan

pengobatan yang melemahkan daya tahan tubuh, seperti
Alam at kortison, prednison, steroid lainnya atau obat anti kanker,
atau dalam terapi radiasi?
No. Telp. 7. Apakah Anda pernah mengalami kejang atau gangguan
Yang tujuan sifat dim petlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta risiko yang dapat sistem syaraf lainnya?
ditimbulkan (kejadian ikutan Pasca lmunisasl) telah cukup dijelaskan dan telah saya 8. Apakah Anda menerima transfusi darah atau produk
darah, atau mendapat terapi lmun (gamma) globulin,
mengerti semua.
atau obat antiviral dalam satu tahun terakhir?
Demikian pernyataan persetujuan I izin* ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa Apakah Anda sedang hamil atau berencana untuk hamil
9.
paksaan. dalam satu bulan kedepan?
.................. ., ................ 20 .... .. 10. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu
Dokter/Operator Yang membuat keterangan terakhir?
Saksi dari pihak pasien
11. Apakah Anda membawa kartu vaksinasi?

(.............................. ) (.............................. ) (.............................. ) Diisi oleh (Petugas) Tanggal : _ _ __

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Diverifikasi oleh (Dokter) Tanggal : _ _ __
Saksi dari Pihak KKP
Tanda Tangan

(.............................. )
Nama Jelas
*) keterangan : "Persetujuan' buat orang dewasa kata "izin' dicoret
"lzin' buat anak-anak, kata "persetujuan'dicoret