FORMAT SKRINING atau menderita kedaruratan

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 medis seperti sesak napas,

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan,
A. RUANG TUNGGU hipertensi, tremor hebat?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf 6 Apakah anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
petugas
menderita gangguan oleh dokter yang merawat
Nama
NIK imunitas (hiperimun:
Tanggal Lahir auto imun, alergi
No. HP berat dan defisiensi
Alamat imun: gizi buruk, HIV
Vaksin yang berat, keganasan)?
diberikan 7 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
pada dosis 1 sedang menjalani oleh dokter yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) pengobatan
SKRINING imunosupresan
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut jangka panjang
(steroid lebih dari 2
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh
minggu, sitostatika)?
Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan 8 Apakah anak Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
Tekanan Darah
darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit mempunyai riwayat
2 Dengan menggunakan
kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan alergi berat seperti
manset anak
dirujuk sesak napas,
Pertanyaan Ya Tidak bengkak, urtikaria di
Apakah anak mendapat seluruh tubuh atau
vaksin lain (vaksin rutin) gejala syok
1 Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 2 minggu anafilaksis (tidak
sebelumnya? sadar) setelah
Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang vaksinasi ditunda vaksinasi
Apakah anak pernah sakit sebelumnya?
2 1 bulan setelah sembuh untuk derajat berat vaksinasi
COVID- 19?
ditunda 3 bulan setelah sembuh 9 Apakah anak JIka Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
penyandang penyakit
Apakah dalam keluarga
hemofilia/kelainan
3 terdapat kontak dengan Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu
pembekuan darah?
pasien COVID-19?
HASIL VAKSINASI
Apakah saat ini anak
Jenis Vaksin: Paraf petugas :
menderita demam atau batuk
4 Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat. No. Batch:
pilek atau nyeri menelan
Tanggal vaksinasi:
atau muntah atau diare?
Jam Vaksinasi:
5 Apakah dalam 7 hari Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
terakhir anak pernah HASIL OBSERVASI
mendapat perawatan di RS
 Paraf petugas:
Tanpa keluhan Ada

keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..