FORMAT SKRINING 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

imunitas (hiperimun: auto imun, alergi diizinkan oleh dokter yang merawat
PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 berat dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV
berat, keganasan)?
SAMPAI DENGAN 11 TAHUN Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
7
pengobatan imunosupresan jangka panjang diizinkan oleh dokter yang merawat
A. RUANG TUNGGU (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas berat seperti sesak napas, bengkak,
Diisi urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
Nama
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
NIK Diisi
sebelumnya?
Tanggal Lahir Diisi
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
No. HP Diisi
hemofilia/kelainan pembekuan darah?
Alamat Diisi HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Vaksin yang diberikan pada
LANJUT
dosis 1
VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

HASIL VAKSINASI
SKRINING Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No. Batch:
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai sasaran sembuh Jam Vaksinasi:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg
Dengan menggunakan manset anak pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian HASIL OBSERVASI
Jika masih tinggi maka vaksinasi Paraf petugas:
ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
F Pertany Ya Tidak
aan
Ada keluhan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda
rutin) kurang dari 2 minggu sebelumnya? Sebutkan keluhan jika ada,………..
2 Apakah anak pernah sakit COVID- 19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang
vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi ditunda,
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat.
muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh
kedaruratan medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar,berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?