8HASIL

SKRINING VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 SAMPAI VAKSINASI

OBSERVASI
Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi
DENGAN 11 TAHUN Jenisalergi
Vaksin:berat seperti sesak napas, Paraf Paraf
petugas:
disarankan di rumah
Tanpa urtikaria di seluruh tubuh
bengkak, sakit petugas:
No. Batch:
atau gejala syok anafilaksis (tidak
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas Tanggal vaksinasi:
keluhan
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
SKRINING
Nama 9Jam Apakah
Vaksinasi:anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
NIK
1 Suhu
Ada
hemofilia/kelainan pembekuan disarankan di rumah
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
Tanggal Lahir HASILdarah?
SKRINING : sakit
Paraf petugas:
sampai sasaran sembuh
No. HP keluhan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg LANJUT VAKSIN
Alamat
(Dengan menggunakan manset anak) Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengukuran tekanan darah diulang 5
Vaksin yang TUNDA
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
diberikan pada TIDAK DIBERIKAN
dosis 1 kemudian Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID- 19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh untuk derajat berat
vaksinasi ditunda 3 bulan setelah
sembuh
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat.
menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
atau menderita kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
gangguan imunitas (hiperimun: auto diizinkan oleh dokter yang merawat
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
menjalani pengobatan imunosupresan diizinkan oleh dokter yang merawat
jangka panjang (steroid lebih dari 2
minggu, sitostatika)?