KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

UNTUK ANAK perdarahan,

Saya setuju hipertensi,
mendapatkan tremor hebat? Covid-19 (……………….) dan siap menerima atas segala
Vaksinasi
resiko yang terjadi serta tidak akan menuntut pihak manapun.
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI
gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
imun, alergi berat dan defisiensi imun: (dinyatakan boleh oleh)
Nama
gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
NIK
Tanggal Lahir
No. HP 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Alamat pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
Vaksin yang panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
diberikan pada
sitostatika)? dokter yang merawat
dosis 1

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
SKRINING berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
>140/100 mmHg hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka TUNDA
vaksinasi ditunda dan
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak HASIL VAKSINASI
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi Tanggal vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan Jam Vaksinasi:
setelah sembuh
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 HASIL OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu Paraf petugas:
Tanpa keluhan

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi Ada keluhan
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat.

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi

perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat