KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi

KHUSUS ANAK gangguan imunitas (hiperimun, ditunda, sampai

autoimun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh
A. MEJA PRA REGISTRASI imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas: 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi
Nama pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
NIK panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
Tanggal Lahir sitostatika)? dokter yang merawat
Umur
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya: vaksinasi di
Pekerjaan
berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
No. HP
Alamat urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
Kelurahan syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
Vaksin yang diberikan pada vaksinasi sebelumnya
dosis 1 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) HASIL SKRINING : Paraf petugas:

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut LANJUT VAKSIN
1 Suhu Suhu > 37,5 0C TUNDA
vaksinasi ditunda
TIDAK DIBERIKAN
sampai sasaran
sembuh HASIL VAKSINASI
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan No. Batch:
darah diulang 5 (lima) Tanggal vaksinasi:
sampai 10 (sepuluh) Jam Vaksinasi:
menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sampai terkontrol HASIL OBSERVASI
Pertanyaan Ya Tidak Paraf petugas:
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi Ada keluhan
ditunda sampai 3 (tiga) Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2
dengan pasien COVID-19? minggu

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya: vaksinasi

menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya: vaksinasi
perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
UPTD PUSKESMAS BENU-BENUA
Jl. Bung Tomo No 36 Kelurahan Benu-benua, Telp. (0401)3121863
Email : puskesmasbenubenua86@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
Tanggal lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tlp. : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali*

dari :
Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa Vaksinasi Covid-19.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Kendari, ………………………

Dokter Yang Membuat Laporan

*Coret yang tidak perlu

(……………………………) (…………………………….……)