KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 ANAK USIA 6-11 TAHUN

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN KECAMATAN DENPASAR SELATAN

VERIFIKASI DATA IDENTITAS VAKSIN DOSIS KE:
NAMA :
NIK :
TANGGAL LAHIR :
UMUR :
PEKERJAAN :
NO. HP :
ALAMAT DOMISILI :
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaransembuh

Jika tekanan darah >140/90mmHg pengukuran

tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit
2 Tekanan Darah
kemudian. Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan
DIRUJUK

Pertanyaan Ya Tidak REKOMENDASI

Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin rutin/BIAS) kurang dari 2 minggu
1 Jika Ya: vaksinasi ditunda
sebelumnya?

Jika ya, untuk derajat ringan dan sedang

ditunda 1 bulan setelah sembuh. Untuk derajat
2 Apakah anak pernah menderita COVID-19?
berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah
sembuh

3 Apakah di keluarga terdapat contak dengan pasien COVID-19? Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu

Apakah saat ini anak menderita demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau Jika Ya, maka vaksinasi ditunda dan
4
muntah atau diare? dianjurkan untuk berobat

Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah mendapat perawatan di RS atau menderita
Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan
5 kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar, dada berdebar, perdarahan,
sembuh
hipertensi, tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun:auto imun, alergi berat Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai diizinkan
6
dan defisiensi imun; gizi buruk, HIV berat, keganasan) oleh dokter yang merawat

Apakah saat ini sedang menjalani pengobatan imunosupresan jangka panjang (steroid Jika ya, vaksin ditunda sampai diizinkan oleh
7
lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dokter yang merawat

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria di
8 Jika ya, vaksinasi diarahkan ke Rumah Sakit
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan pembekuan darah? Jika ya, vaksinasi diarahkan ke Rumah Sakit

HASIL SKRINING BERI TANDA √ PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSIN

LANJUT VAKSIN Paraf Petugas:

TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
JENIS VAKSIN:

No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi: Jam Selesai Observasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI BERI TANDA √

Tanpa keluhan

Ada keluhan

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

 TAHUN
ELATAN
VAKSIN DOSIS KE:

Tindak Lanjut

nasi ditunda sampai sasaransembuh

ah >140/90mmHg pengukuran
g 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit
tinggi maka vaksinasi ditunda dan

REKOMENDASI

: vaksinasi ditunda

untuk derajat ringan dan sedang

1 bulan setelah sembuh. Untuk derajat
aksinasi ditunda 3 bulan setelah

a kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu

, maka vaksinasi ditunda dan

kan untuk berobat

: vaksinasi ditunda sampai dinyatakan

: vaksinasi ditunda sampai diizinkan

kter yang merawat

vaksin ditunda sampai diizinkan oleh

yang merawat

vaksinasi diarahkan ke Rumah Sakit

vaksinasi diarahkan ke Rumah Sakit

SETUJUAN TINDAKAN VAKSIN

Paraf pasien:

Paraf petugas:
Paraf petugas: