KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI NO.ANTRIAN:

VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
Nama
NIK
Tanggal Lahir
NO. HP / WA
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada
dosis 1

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SRINING
NO Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,50 C vaksinasi ditunda sampai
1 Suhu
sasaran sembuh
Jika tekanan darah >140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(Lima) sampai 10 (Sepuluh) menit
2 Tekanan Darah
kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
dan dirujuk.
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin lain
1 Jika YA, vaksinasi ditunda.
kurang dari 1 bulan sebelumnya?
Jika YA, vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19?
setelah sembuh.
Apakah dalam satu keluarga terdapat
3 Jika ada kontak tunda 2 minggu.
kontak dengan pasien COVID-19?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak
menderita demam atau batuk pilek Jika YA, vaksinasi ditunda, dianjurkan
4
atau nyeri menelan atau muntah atau berobat.
diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak
perlu perawatan di RS atau menderita
kedaruratan medis seperti sesak Jika YA, vaksinasi ditunda, dianjurkan
5
napas, kejang, tidak sadar, berdebar- untuk berobat.
debar, pendarahan, hipertensi, tremor
hebat?
Apakah anak sedang menderita
Jika YA, vaksinasi ditunda, Sampai
gangguan imunitas (hiperium: auto
6 dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
merawat.
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
Apakah anak sedang menjalani
Jika YA, vaksinasi ditunda, Sampai
pengobatan imunosupresan jangka
7 dinyatakan boleh oleh dokter yang
panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
merawat.
sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika YA, vaksinasi di rumah sakit.
 alergi berat seperti sesak napas,
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
atau gejala syok anafilaksis (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
Apakah anak penyandang penyakit
9 Jika YA, vaksinasi di rumah sakit.
hemofilia/kelainan pembekuan darah?
HASIL SKRINING: PARAF PETUGAS:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis vaksin : PARAF PETUGAS:
No. Batch :
Tanggal vaksinasi:
Jam vaksinasi

C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
PARAF PETUGAS:
Tanpa Keluhan

Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada.