FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

A. RUANG TUNGGU
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK
Tanggal Lahir

Alamat
Vaksin yang
diberikan pata d0SiS
1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
pemeriksaan Has ii Tindak Lanjut
Suhu
Suhu > 37,5 vaksinasi ditunda sampai sembuh

2 Tekanan Oarah denqan menqgunakan Jika tekanan darah *140/90 mmHg pengukuran
manset anak takanan darah diulang 5 (lima) sarnpai 10 (sepuluh)
menitkemudian
Jika mast) tanggi maka vaksinasi ditundadan
d•rujuk
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin Iain (vaksin rutin) Jika Ya, vaksinasi ditunda
ku rang dan 2 minqqu sebelumnya?
2 Apakah anakpernah sakit COVID- 19?
Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang vaksinasi
ditunda 1 bulansetelah sernbuh untuk derajat berat
vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kon tak, vaksinasi ditunda 2 minggu
pasien COVID- 1 9?
4 Apakah saat ini anak menderita demem etau Jika ditunda, dianjurkan untuk
batuk plilek atau nyeri menelan atau muntah
atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anaR oernah Jika ya, vaksinasi ditunoa sampai dinyatakan
meneaoat perawatan di RS atau menderita semtun
kedaruratan medis seperti sesak napas,
kejang,tidak sadar, berdebar• debar,
perderahan„ hipertensi, tremor hebet?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Yai vaksinasi ditunda. sampai diizinkan oleh
imunitas (hipenmun: auto imun. alergi berat aan dokter yang merawat
defis•ens• imun. gizi buruk, HIVberat,
keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh
pengabatan imunasupresan jangka paruang dokter yang m erawat
(steroid lebih dari 2 mi nggu, j?
Apakah anak mempunyai riweyat alaergi berat Jika vaksinasi disarankan di rumah sakit
seperrti sesak napas, bengkak, urtikaria di
seluruh tUô0h atau geja•a syak anaf'ëks•s (tidak
saear) setelah vaksinasi sebel umnya?
9 Apakah anak penyandang kelainan hemofilia Jika Ya, vaksinasi disarankan di saki!
pernbekuan darah? /

HASIL SKRINING Paraf petugas:

LANJUT VAKSIN
TU NOA
TIDAK DIBERIKAN
 HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Na. Batch;
Tanggal vaksinasit
Jam Vak$inasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ,