Machine Translated by Google

Tinjau Artikel

Asosiasi Amerika untuk Satuan Tugas Psikiatri Darurat

Izin Medis Dewasa
Bagian I: Pendahuluan, Tinjauan, dan Pedoman Berbasis Bukti
*
Eric L. Anderson, MD* University of Maryland, Departemen Psikiatri, College Park, Maryland
†
Kimberly Nordstrom, MD, JD†§ Fakultas Kedokteran Universitas Colorado, Departemen Psikiatri,
Michael P. Wilson, MD, PhD¶ Aurora, Kolorado
§
Jennifer M. Peltzer-Jones, RN, PsyD|| Pusat Medis Kesehatan Denver, Psikiatri Darurat, Denver, Colorado
Leslie Zun, MD, MBA# Anthony Ng, MD** ¶
Laboratorium Penelitian Perilaku Darurat Departemen Pengobatan Darurat,
Michael H. Allen, MD† Universitas Arkansas untuk Ilmu Kedokteran, Little Rock, Arkansas
||
Rumah Sakit Henry Ford, Psikolog Staf Senior, Departemen Darurat
Kedokteran, Detroit, Michigan
#
Sekolah Kedokteran Chicago, Departemen Kedokteran Darurat, Utara
Chicago, Illinois
**
Fakultas Kedokteran Layanan Seragam, Departemen Psikiatri,
Betesda, Maryland

Editor Bagian: Mark I. Langdorf, MD, MHPE

Riwayat penyerahan: Diserahkan pada 28 Agustus 2016; Diterima 13 Oktober
2016 Diterbitkan secara elektronik 19 Januari 2017 Teks lengkap tersedia melalui
akses terbuka di http://escholarship.org/uc/uciem_westjem DOI: 10.5811/
westjem.2016.10.32258

Pendahuluan: Di Amerika Serikat, jumlah pasien yang datang ke unit gawat darurat (UGD) untuk masalah kesehatan mental cukup
signifikan dan diperkirakan akan terus bertambah. Luasnya evaluasi medis pasien ini kontroversial. Upaya telah dilakukan untuk
menetapkan evaluasi standar untuk pasien ini, tetapi sampai saat ini tidak ada standar yang diterima secara nasional. Satuan tugas
American Association of Emergency Psychiatry, yang terdiri dari dokter dari kedokteran darurat dan psikiatri, dan seorang psikolog
dibentuk untuk membentuk rekomendasi konsensus tentang evaluasi medis pasien psikiatri yang datang ke UGD.

Metode: Gugus tugas meninjau literatur yang ada pada topik evaluasi medis pasien psikiatri di UGD (Bagian I) dan kemudian
menggabungkannya dengan konsensus ahli (Bagian II).

Hasil: Pada Bagian I, kami membahas masalah terminologis dan bukti yang ada pada pemeriksaan medis dan studi laboratorium
pasien psikiatri di UGD.

Kesimpulan: Dokter gawat darurat harus bekerja sama dengan fasilitas penerima psikiatri untuk mengurangi pengujian yang tidak
perlu sekaligus meningkatkan kualitas pemeriksaan skrining medis untuk pasien psikiatri yang datang ke UGD. [West J Emerg Med.
2017;18(2)235-242.]

PENDAHULUAN Selain gangguan kesehatan mental, satu survei menemukan

Gangguan kejiwaan adalah yang kedua setelah penyakit
kardiovaskular sebagai penyebab utama hilangnya produktivitas di
Amerika Serikat.1 Dari tahun 1992 hingga 2001, 53 juta kunjungan ke
gawat darurat (ED) adalah untuk keluhan kejiwaan, tingkat 4,9%-6,3%
dari semua kunjungan UGD,2 dengan 3,6% menerima diagnosis
gangguan mental saat pulang.3 Ketika penyalahgunaan zat
angka gabungan menjadi 12,5% selama setahun.4 UGD telah
menjadi penyedia layanan kesehatan utama dan akut bagi
banyak orang dengan masalah kesehatan mental. Mengingat undang-
undang baru-baru ini, penutupan lembaga negara, kekurangan psikiater
nasional, pengurangan dana untuk perawatan kesehatan jiwa
masyarakat termasuk layanan krisis berbasis masyarakat,

Volume XVIII, no. 2: Februari 2017 235 Jurnal Kedokteran Darurat Barat
Machine Translated by Google

Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri Anderson dkk.

dan berkurangnya jumlah tempat tidur psikiatri rawat inap, jumlah
pasien psikiatri yang datang ke UGD meningkat dan kemungkinan akan
berlanjut.1,5-6 Sebagai akibat dari faktor-faktor ini dan lainnya, kunjungan
darurat psikiatri membutuhkan banyak sumber daya, lebih lama, dan
dapat berkontribusi pada berkerumun juga.7-9
Ada empat alasan umum untuk pasien yang datang
dengan masalah kejiwaan untuk menerima penilaian medis.
Pertama, pasien mungkin memiliki masalah medis yang merupakan
penyebab utama dari presentasi dan memerlukan perawatan secara
eksklusif di lingkungan medis. Kedua, masalah medis dapat memperumit
atau berkontribusi secara signifikan terhadap masalah kejiwaan sehingga
perawatan medis lebih diutamakan dan dapat meniadakan kebutuhan
akan perawatan kejiwaan. Ketiga, masalah medis mungkin sepenuhnya
kebetulan tetapi memerlukan perhatian selama kurungan untuk perawatan
psikiatri. Keempat, mungkin ada masalah medis yang, dalam keadaan
lain, dapat ditunda tanpa batas waktu tetapi tidak dapat diabaikan oleh
fasilitas kesehatan mental tempat pasien dipindahkan. Alasan dan
pelaksanaan skrining medis untuk masing-masing situasi ini berbeda-
beda di setiap lokasi, namun semuanya dimasukkan dalam rubrik “izin
medis”.
layanan darurat. Sementara masalah yang terkait dengan dua yang
pertama lebih rentan terhadap perdebatan ilmiah, masalah dari dua
yang kedua seringkali lebih berkaitan dengan mekanisme pembayaran
dan kebijakan kesehatan.
Pada Bagian I dari seri ini, Satuan Tugas American
Association for Emergency Psychiatry (AAEP) memberikan
gambaran penilaian medis pasien psikiatri di UGD, termasuk tinjauan
literatur dan pedoman berbasis bukti. Dalam Bagian II seri ini, satuan
tugas membahas kontroversi dalam izin medis dan menyajikan
pernyataan konsensus AAEP tentang penilaian medis. Artikel terpilih
dipilih secara individual oleh anggota komite berdasarkan relevansinya
dengan proses penyaringan medis. Kebijakan skrining medis yang ada,
seperti yang dilakukan oleh American College of Emergency Physicians
(ACEP), juga ditinjau dengan cermat. Anggota gugus tugas terdiri dari
Eric L. Anderson, Kimberly Nordstrom, Michael P. Wilson, Jennifer M.
Peltzer Jones, Leslie Zun, Anthony Ng, dan Michael H. Allen yang dipilih
oleh AAEP karena keahlian mereka dalam topik tersebut, semuanya
dengan ekstensif latar belakang dalam kedaruratan perilaku.

Beberapa orang akan berdebat tentang perlunya penyaringan yang
cermat dalam dua situasi pertama di atas. Namun, kerumitan skrining
selanjutnya dimodifikasi oleh kemampuan fasilitas penerima psikiatri,
karena mereka berbeda dalam kemampuan mereka untuk menilai dan
menangani masalah medis.6 Hal ini sering menggeser beban penilaian
medis rutin dan perencanaan perawatan dalam dua tahun terakhir.
situasi di atas untuk
MASALAH TERMINOLOGI
Mungkin rintangan besar pertama dalam menciptakan konsensus
adalah kesepakatan atas terminologi. Bergantung pada bagaimana istilah
tersebut digunakan, "izin medis" dapat menyiratkan kesiapan pasien
untuk evaluasi psikiatri, stabilitas untuk transfer ke psikiatri rawat inap,
atau stabilitas untuk keluar dari perawatan rawat jalan.
Selain itu, tergantung pada tingkat perawatan yang

Tabel 1. Terminologi istilah sejarah/sastra.

Ketentuan Definisi
Izin medis Nama umum untuk proses memastikan pasien tidak memiliki kondisi medis yang memerlukan perhatian
lebih lanjut. Itu tidak memberikan panduan apa pun untuk tujuan atau kedalaman evaluasi, juga tidak
menentukan peran kondisi medis apa pun, jika ada. Ini menyiratkan tindakan lanjutan, yaitu izin untuk
melakukan sesuatu yang lain, seperti memindahkan atau memulangkan pasien.
Jelas secara medis Istilah yang berarti bahwa, menurut pendapat pemberi pemeriksaan, pasien tidak memiliki kondisi medis
yang memerlukan perawatan atau perhatian lebih lanjut.
Penilaian medis Nama umum untuk proses pemeriksaan pasien untuk kondisi medis aktif atau terkait.
Tidak seperti izin medis, ini tidak menyiratkan tujuan hilir tertentu.
Evaluasi medis Istilah yang secara umum memiliki arti yang sama dengan penilaian medis.
Skrining medis Terkait erat dengan penilaian medis dan evaluasi medis, skrining biasanya menyiratkan bahwa masalah
spesifik sedang dicari untuk kehadiran atau ketidakhadiran.
Izin organik Sebuah istilah yang menggambarkan proses menghilangkan alasan somatik, non-psikologis untuk gejala
pasien (walaupun sebagian besar diagnosis Axis I memiliki etiologi organik dan/atau patho genesis, namun
mekanisme ini belum sepenuhnya dijelaskan).
Evaluasi/pemeriksaan terfokus Sebuah istilah yang menyiratkan evaluasi ruang lingkup yang lebih kecil dari penilaian, evaluasi, atau izin.

Istilah pilihan/saat ini kausal, Ini menentukan adanya kondisi medis, dan apakah kondisi tersebut telah mengarah pada presentasi saat
kontribusi, dan/atau insidental ini, berkontribusi padanya, atau hanya ditemukan dalam proses evaluasi pasien
Stabil vs. tidak stabil Ini lebih ringkas mendefinisikan status pasien, terlepas dari kontribusi kondisi medis apa pun, dan
kesesuaiannya untuk dipulangkan atau dipindahkan ke tingkat perawatan lain.

Jurnal Kedokteran Darurat Barat 236 Volume XVIII, no. 2: Februari 2017
Machine Translated by Google
Anderson dkk.
pasien dirujuk, evaluasi lebih atau kurang ketat mungkin diperlukan.
Beberapa fasilitas memiliki akses siap pakai ke layanan medis dan
bedah sehingga lebih siap untuk menerima pasien yang kompleks
secara medis. Fasilitas lain, terutama rumah sakit jiwa yang berdiri
sendiri, seringkali tidak memiliki akses mudah ke layanan medis dan
bedah. Pasien psikiatri dengan masalah medis yang kompleks
mungkin tidak berada dalam kemampuan mereka, meskipun awalnya
disajikan dengan keluhan psikiatri.10 Menurut Weissberg (1979), "izin
medis" itu sendiri adalah istilah yang tidak tepat yang menyiratkan
"semuanya telah dilakukan dan tidak ada masalah yang terjadi."
telah ditemukan.”11 Setidaknya ada tiga situasi di mana istilah ini sering
digunakan: 1) Diperkirakan tidak ada kondisi medis; 2) kondisi medis,
misalnya hipertensi, diketahui tetapi tidak dianggap sebagai penyebab
utama gejala kejiwaan; dan 3) ada kondisi medis, misalnya keracunan,
tetapi tidak lagi memerlukan pengobatan. Istilah ini sering digunakan
untuk menyiratkan bahwa penyebab masalah medis telah disingkirkan.
Oleh karena itu, kebingungan dapat muncul dengan istilah "izin medis,"
dan beberapa penulis telah menyarankan agar istilah tersebut diganti
dengan deskripsi yang lebih tepat, seperti narasi kondisi klinis pasien.12
Istilah tradisional atau historis, serta istilah terkini dan pilihan istilah,
disajikan pada Tabel 1. Dalam tinjauan literatur berikut, bahasa asli
dipertahankan demi kesetiaan.
PENYAKIT MEDIS PADA PASIEN Psikiatri Masalah medis umum
terjadi pada pasien dengan diagnosis psikiatri.13 Presentasi
psikiatri biasanya memerlukan beberapa bentuk penilaian medis
dan psikiatri.14-17 Meskipun sejauh mana penyakit medis
berkontribusi terhadap gejala psikiatrik perdebatan dan penelitian,
penyakit medis lazim pada pasien gangguan jiwa.18-26 Dalam studi
pasien psikiatri, Hall et al menemukan bahwa sebanyak 46% pasien
memiliki etiologi medis untuk gejala mereka.20-21 Hasil serupa
ditemukan oleh Koranyi (1979), yang menemukan 43% pasien dengan
setidaknya satu penyakit fisik;22 Summers et al (1981) yang melaporkan
frekuensi penyakit medis sebesar 33,5%-63%;23 Carlson et al (1981)
yang melaporkan frekuensi 75%;24 Olshaker et al (1997) yang melaporkan selama periode dua bulan.25 Mereka menemukan bahwa 19% memiliki
kejadian 24%-50%;25 dan Zun et al (1996) yang melaporkan kejadian
19%-75%.26 Pada tahun 1994, Tintinalli et al melaporkan bahwa, pada
80% pasien yang diagnosis medisnya harus telah dibuat, sebuah label
"medis jelas" diberikan.27 Secara bersama-sama, tingkat penyakit medis
komorbiditas yang dapat berkontribusi, memperburuk, atau menyebabkan
gejala kejiwaan pasien berkisar antara 19 sampai 80%, tetapi kejadian
sebenarnya adalah sulit dipastikan mengingat keterbatasan dari banyak
studi ini, seperti kurangnya tindak lanjut, potensi bias seleksi, dan
convenience sampling.
Sementara sejauh mana tepatnya meniru medis
Volume XVIII, no. 2: Februari 2017
Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri
penyakit kejiwaan salah didiagnosis sebagai penyakit mental tidak
diketahui, itu mungkin cukup umum. Sebagai contoh, sebuah studi oleh
Han et al (2009) menemukan bahwa delirium adalah umum di UGD
dan dokter gawat darurat (EP) melewatkan diagnosis di 76% kasus.18
Hustey et al (2003) menemukan bahwa penurunan status mental
adalah 27% dalam sampel pasien UGD mereka, tetapi EP mengubah
manajemen mereka dalam nol kasus ketika diinformasikan.28
Konsekuensi dari kesalahan diagnosis mungkin serius. Hoffman misalnya
melaporkan bahwa 63% pasien yang awalnya dirawat karena demensia
ditemukan memiliki kondisi yang dapat diobati, dan Reeves et al (2010)
menemukan bahwa pasien lanjut usia dengan delirium yang dirawat di
unit psikiatri lebih kecil kemungkinannya untuk menjalani penilaian
diagnostik lengkap daripada mengigau. pasien lanjut usia dirawat di unit
medis.29-30
TINJAUAN PUSTAKA
Hall et al (1981) memeriksa 100 penerimaan berturut-turut
penelitian unit psikiatri rawat inap dan menemukan bahwa, dengan
pengujian ekstensif, masalah medis dapat diidentifikasi pada 46%
pasien.21 Mereka merekomendasikan, sebagai skrining rutin, riwayat
psikiatrik lengkap, pemeriksaan neurologis terperinci, kimia 34 panel,
elektrokardiogram (EKG) , hitung darah lengkap (CBC), urinalisis, dan
elektroensefalogram (EEG) yang kurang tidur untuk gejala psikiatri onset
baru. Dolan et al (1985), di sisi lain, meneliti manfaat klinis dari pengujian
laboratorium rutin pada 785 pasien di rumah sakit jiwa. Mereka
menemukan bahwa temuan abnormal yang penting secara klinis tidak
umum (4% dari populasi penelitian mereka),31 konsisten dengan Korvin
et al (1975), yang hanya menemukan 223 temuan laboratorium yang
signifikan secara klinis dalam sampel dari 19.980 hasil tes (tingkat 1,1%).
0,32 Seperti penelitian sebelumnya, ini dibatasi oleh convenience
sampling daripada tugas acak mata pelajaran. Detil skrining dikaitkan
dengan lebih banyak konsultasi, lebih banyak penyelidikan diagnostik,
dan biaya lebih tinggi.33 Henneman et al (1994) mengevaluasi evaluasi
medis UGD standar yang dilakukan pada 100 pasien dengan gejala
psikiatrik onset baru;34 63% memiliki etiologi "organik". Mereka
merekomendasikan skrining laboratorium yang komprehensif dan
rutin sebagai bagian integral dari evaluasi medis pasien waspada dengan
gejala kejiwaan baru. Sebaliknya, Olshaker et al (1997) mengevaluasi
frekuensi kondisi medis pada 345 pasien dalam penelitian retrospektif
kondisi medis, sebagian besar diidentifikasi melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik. (PE), dan tanda-tanda vital.
Mereka menyimpulkan bahwa tes laboratorium rutin, termasuk CBC,
panel kimia, dan skrining toksikologi memiliki hasil yang rendah.
Korn et al (2000) melaporkan bahwa skrining komprehensif
dari semua pasien adalah penghalang dan penggunaan sumber
daya yang tidak perlu.35 Dalam tinjauan grafik retrospektif, mereka
menemukan bahwa 38% dari semua pasien memiliki keluhan psikiatri
terisolasi dan 62% memiliki keluhan medis dan psikiatris. Mereka
merekomendasikan pemeriksaan laboratorium rutin untuk pasien dengan
237 Jurnal Kedokteran Darurat Barat
Machine Translated by Google
Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri
penyalahgunaan zat, orang tua, tunawisma, dan pasien dengan gejala
baru. Mereka merekomendasikan penelitian laboratorium pada pasien
dengan riwayat psikiatrik yang mapan yang tidak memiliki keluhan medis,
tidak ada temuan PE, dan tanda-tanda vital yang stabil.
Penelitian ini terbatas karena bersifat retrospektif dan hanya meninjau
data selama periode lima bulan.
Tinjauan retrospektif grafik dari mereka yang dirawat di UGD
psikiatri yang diharapkan menjalani proses izin medis, menemukan
variasi yang luas dalam PE yang dilakukan di UGD oleh EP, residen/
mahasiswa psikiatri dan dokter praktik keluarga (FP). atau praktisi
perawat FP. Dalam penelitian ini, dokter dan perawat FP memiliki
pemeriksaan paling lengkap, sedangkan EP memiliki pemeriksaan
paling sedikit.36 Meskipun pasien kesehatan mental dalam keadaan
darurat kadang-kadang diasumsikan mengalami kesulitan melaporkan
gejala atau riwayat medis secara akurat, Amin dan Wang (2009)
berpendapat bahwa tidak ada literatur yang mendukung pandangan ini,37
dan setidaknya beberapa peneliti berpendapat poin pelengkap bahwa
pasien memiliki keinginan untuk diperlakukan sebagai reporter yang
kredibel.38 Dalam studi Amin dan Wang terhadap 375 pasien, hanya empat
yang memiliki kelainan laboratorium signifikan yang tidak tidak mengarah
pada perubahan disposisi mereka.37 Penulis menyimpulkan bahwa riwayat
dan PE cukup pada pasien dengan keluhan psikiatrik yang memiliki
dokumentasi riwayat psikiatrik sebelumnya dan riwayat normal dan PE.
Untuk mengklarifikasi pentingnya anamnesis dan fisik, Reeves
et al (2000) mengkorelasikan temuan fisik dengan diagnosis medis pada
sekelompok pasien psikiatri dan menemukan kegagalan untuk mendapatkan
anamnesis yang tersedia pada 34,4%, PE yang tidak adekuat pada 43,8%,
dan mental yang tidak adekuat. pemeriksaan status pada 100% dari mereka
yang tidak terdiagnosis medis.39 Namun, populasi dalam penelitian mereka
kecil (n=64). Selanjutnya, dalam sampel 1.340 pasien yang dirawat di unit
psikiatri antara tahun 2001 dan 2007, Reeves et al (2010) menemukan
bahwa gangguan medis telah menyebabkan gejala pada 55 pasien (2,8%).
Dibandingkan dengan pasien yang dirawat di unit medis, pasien yang
dirawat di unit psikiatri memiliki tingkat penyelesaian riwayat medis, PE,
penilaian kognitif, pemeriksaan laboratorium dan/atau radiologi yang
ditunjukkan, dan pengobatan tanda-tanda vital abnormal yang lebih rendah.
Para penulis menyimpulkan bahwa prosedur asesmen kurang mungkin
dilakukan pada pasien yang dirawat di unit psikiatri dengan perubahan
status mental karena gejalanya lebih mungkin dikaitkan dengan penyakit
psikiatri daripada pasien tanpa riwayat tersebut.40 Mengingat literatur yang
bertentangan tentang kegunaan skrining universal, mungkin tidak
mengherankan bahwa ini sering menjadi area ketidaksepakatan antara EP
dan psikiater. Broderick et al (2002) misalnya melaporkan bahwa skrining
laboratorium universal, berlawanan dengan indikasi, adalah salah satu
hambatan terbesar untuk mencapai kesepakatan antara UGD dan psikiatri
sehubungan dengan pemeriksaan medis.41
Jurnal Kedokteran Darurat Barat
Anderson dkk.
Penyalahgunaan zat dapat menjadi indikasi untuk penilaian medis
yang lebih luas tetapi metode skrining yang diperlukan juga kontroversial.
Dalam studi tahun 2000 mereka terhadap 392 pasien yang datang ke
layanan gawat darurat psikiatri, Schiller dkk menemukan skrining obat urin
rutin tidak memiliki dampak yang berarti baik pada disposisi pasien maupun
lama rawat inap.
Para penulis menyimpulkan bahwa penggunaan rutin skrining obat
dalam pengaturan tersebut tidak didukung oleh hasil mereka.42
Agitasi juga dapat menjadi indikasi untuk pengujian lebih lanjut.
Schillerstrom et al (2004) menemukan beberapa perbedaan laboratorium
antara pasien dengan agitasi yang memerlukan pengobatan darurat dan
pasien tanpa agitasi. Para penulis menyimpulkan pasien psikiatri yang
gelisah mungkin secara medis berbeda dari pasien yang tidak gelisah dan
disarankan untuk melakukan pengujian. Keterbatasan studi mereka
termasuk periode pengumpulan data yang singkat, desain retrospektif, dan
pengukuran yang tidak konsisten antara subjek.43 Dalam makalah review,
Gregory et al mencatat bahwa psikiatri
pasien di UGD harus menjalani skrining jika mereka
dipertimbangkan untuk rawat inap psikiatri.10 Skrining dimaksudkan
untuk mengidentifikasi pasien yang tidak dapat dirawat dengan aman
atau efektif di unit psikiatri. Oleh karena itu, izin medis tidak berarti pasien
bebas dari penyakit, tetapi tidak ada kebutuhan mendesak untuk
memindahkan pasien ke layanan pengobatan. Para penulis menyoroti
perlunya standarisasi yang lebih besar dan menyediakan protokol sampel
untuk pemeriksaan skrining medis.
Berdasarkan tinjauan menyeluruh dari literatur medis
mengenai penilaian medis pasien psikiatri pada tahun 2005, Zun et al
menyimpulkan bahwa gejala psikiatrik onset baru memerlukan
evaluasi ED ekstensif tetapi pasien dengan penyakit psikiatrik kronis
tidak memerlukan pengujian rutin jika presentasinya mirip dengan
presentasi sebelumnya.
Mereka juga berpendapat bahwa dokumentasi asesmen medis
memiliki nilai lebih daripada penggunaan istilah ambigu “medis yang
jelas.”12 Janiak et al (2010) mencatat bahwa fasilitas perawatan psikiatri
memiliki berbagai persyaratan untuk pengujian awal dan intervensi
sebelum menerima pasien. Mereka berpendapat bahwa anamnesis dan
PE yang dilakukan oleh UGD cukup untuk mengidentifikasi pasien yang
mengalami gangguan medis, dan tes yang dilakukan sesuai protokol
psikiatri tidak hemat biaya. Namun, layanan psikiatri dalam penelitian
mereka memiliki akses ke konsultasi medis dan layanan pengobatan jika
diperlukan, yang tidak terjadi di banyak rumah sakit jiwa yang berdiri
sendiri.44
Sebagai catatan, persyaratan Undang-Undang Perawatan
Medis dan Perburuhan Darurat (EMTALA) terkadang dikacaukan
dengan apa yang dianggap oleh fasilitas psikiatri sebagai “izin medis”.
Ada kepercayaan umum bahwa jika UGD tidak menyelesaikan izin
medis penuh, ada risiko pelanggaran EMTALA. Namun, berdasarkan
EMTALA 1) setiap individu yang datang ke UGD dan meminta perawatan
harus menjalani pemeriksaan skrining medis untuk menentukan apakah
ada kondisi medis darurat; dan 2) dalam keadaan darurat
238 Volume XVIII, no. 2: Februari 2017
Machine Translated by Google

Anderson dkk. Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri

kondisi medis ada, perawatan harus diberikan sampai kondisi medis
darurat teratasi atau stabil. Ini tidak sama dengan “izin medis”
melainkan stabilisasi kondisi darurat. Tidak ada perbedaan dalam hal
kondisi kejiwaan; stabilisasi atau transfer ke tingkat perawatan yang
lebih tinggi harus terjadi. Tidak ada persyaratan untuk menyelesaikan
tes laboratorium "universal".
Hal ini menyebabkan ketidaksepakatan antara rumah sakit
dan disiplin ilmu. Fasilitas psikiatri yang berdiri sendiri mungkin
merasa terpaksa menolak pasien atas dasar stabilitas medis, padahal
masalahnya mungkin sangat berbeda.
Singkatnya, bukti terbaik yang tersedia menunjukkan hal itu
riwayat menyeluruh dan PE, termasuk tanda-tanda vital, adalah
elemen minimum yang diperlukan dalam evaluasi pasien psikiatri.
Namun, ini belum pernah dipelajari secara khusus dalam uji klinis acak.
PROTOKOL DAN PEDOMAN YANG TERSEDIA
Berbagai upaya telah dilakukan untuk menstandarkan
evaluasi pasien psikiatri. Perlu dicatat bahwa
upaya untuk membuat pedoman sering menemui penolakan baik dari
profesional kesehatan mental maupun EP.45-46
Pada tahun 1996, Zun et al mengembangkan alat untuk
mengevaluasi kesesuaian pemindahan pasien ke tempat tidur psikiatri
negara bagian.47-48 Protokol ini mengurangi biaya, tetapi tidak
mengurangi hasil atau tingkat residivisme ED. Dalam laporan tahun
2010, Pinto et al mencatat bahwa "tujuan izin medis" adalah untuk
menentukan apakah penyakit medis membuat penerimaan ke psikiatri
tidak tepat atau tidak aman. Mereka menyediakan template untuk PE
pasien psikiatri,36 tetapi uji klinis template masih kurang.
Shah et al (2010) mengembangkan alat skrining dua bagian dan
secara retrospektif memeriksa 500 grafik pasien yang keluhan
utamanya adalah gejala kejiwaan. Mereka menyimpulkan bahwa
alat skrining mereka dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien
yang dapat dirujuk untuk evaluasi psikiatri tanpa tes laboratorium.49
Beberapa negara bagian dan rumah sakit juga telah mengembangkan
alat dan protokol untuk evaluasi pasien psikiatri dalam upaya
memangkas biaya, meningkatkan keluaran, standarisasi evaluasi, dan
meningkatkan perawatan pasien. Contoh dari hal tersebut antara lain
adalah

Tabel 2. Izin medis seperti yang saat ini dipraktikkan di negara bagian tertentu.

Izin? Lab Seharusnya tidak mengakui BAL/UDS Catatan khusus

Universitas Per HPI/pemeriksaan pasien pada O2 BAL pada semua pasien Pasien dengan BAL >
Dilakukan oleh ED
Connecticut fisik; beberapa terapi; yang membutuhkan untuk detoksifikasi; UDS 100 harus tinggal di
laboratorium diperlukan infus; yang memiliki pada pasien dengan UGD
untuk pasien yang ketajaman tinggi; yang overdosis
mengalami detoksifikasi, membutuhkan telemetri
overdosis, atau gangguan makan

Massachusetts Mencerminkan stabilitas Tidak diperlukan Tidak ditentukan Baik Ujian ED

Perguruan tinggi medis jangka pendek tetapi
Keadaan darurat tidak jangka panjang.
Dokter Tidak menunjukkan
tidak adanya
masalah medis yang sedang
berlangsung
untuk pasien penentuan bahwa bersifat fokus dan
berisiko rendah pasien dapat bukan pengganti
(usia 15-55, tidak ada dievaluasi secara ujian fisik multisistem
keluhan akut, tidak ada psikiatri maupun umum setelah transfer.
gejala psikiatri atau penentuan itu
fisik baru, tidak ada seorang pasien Pengujian tambahan
penggunaan zat, dapat dipindahkan harus dapat dilakukan jika
pemeriksaan fisik didasarkan pada kadar fasilitas penerima
normal, tanda vital normal) alkohol tertentu memintanya, tetapi
tidak boleh menunda
transfer.

Laporan praktik medis terfokus Tidak diperlukan
terbaik/Illinois penilaian oleh ED jika pasien tidak
RSUD lebih disukai daripada memiliki kondisi
Asosiasi istilah "izin medis" kejiwaan baru,
tidak ada penyakit
medis aktif, vital
normal, pemeriksaan
fisik normal, status
mental normal
Tidak ditentukan Pasien tidak bisa Jika mabuk,
dinilai pasien harus
secara kejiwaan tetap di UGD. Ini
jika mabuk, tetapi bukan fungsi dari
kemampuan kognitif tingkat alkohol
bukan mutlak tertentu.
tingkat harus
memandu penilaian.

ED, departemen darurat; HPI, riwayat penyakit sekarang; BAL, kadar alkohol dalam darah; UDS, skrining obat urin

Volume XVIII, no. 2: Februari 2017 239 Jurnal Kedokteran Darurat Barat
Machine Translated by Google

Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri Anderson dkk.

Tabel 2. Lanjutan.
Karolina utara Dilakukan oleh UGD Tidak diperlukan untuk Fasilitas psikis NC BAL harus <300 Bayar khusus
pasien berisiko rendah tidak dapat mengelola perhatian pada pasien
kondisi medis serius lanjut usia, karena obat
dengan aman, seperti dapat menyebabkan
(lihat laporan untuk gejala mereka
daftar lengkap):
transfusi; cedera kepala
baru-baru ini tanpa
pemeriksaan;
CVA; MI baru-baru
ini membutuhkan
telemetri; krisis
hipertensi; keracunan
obat akut; fraktur akut;
demam yang tidak dapat
dijelaskan; DKA

ED, departemen darurat; NC, Carolina Utara; CVA, kecelakaan serebrovaskular; MI, infark miokard; DKA, ketoasidosis diabetik;
BAL, kadar alkohol dalam darah

Maine Health Medical Clearance Protocol,50 Massachusetts College
of Emergency Physicians: Joint Task Force Consensus Guidelines,51
North Carolina Department of Mental Health guidelines (revisi),52 dan
University of Connecticut Health Center Medical Clearance protocol.53
(Lihat Tabel 2.)
Sayangnya, hanya sedikit data yang tersedia mengenai validasi protokol
ini.
Pada tahun 2006, Komite Kebijakan Klinis Amerika
College of Emergency Physicians memperkenalkan kebijakan untuk
evaluasi pasien psikiatri yang datang ke UGD berdasarkan kajian
literatur yang ekstensif.54 Pasien dengan tanda vital abnormal,
delirium, perubahan kognisi, atau pemeriksaan fisik abnormal
dikeluarkan “karena mereka sering memiliki penyakit medis. yang
mengamanatkan evaluasi berdasarkan gejala.” Beberapa
kesimpulan yang ditawarkan oleh gugus tugas sehubungan dengan
proses penilaian medis: 1) Dalam keadaan waspada, pasien kooperatif
mengingat variabilitas dalam desain penelitian dan populasi, literatur
penuh dengan kontroversi. Artikel selanjutnya akan menyajikan
rekomendasi konsensus dalam upaya untuk menetapkan pedoman yang
diterima secara nasional.
Alamat Korespondensi: Kimberly Nordstrom, MD, JD, Kantor Kesehatan Perilaku,
3824 West Princeton Circle, Bldg 15, Den ver, CO 80236. Email:
nordstrom_kimberly@yahoo.com.
Konflik Kepentingan: Dengan persetujuan pengiriman artikel WestJEM , semua
penulis diwajibkan untuk mengungkapkan semua afiliasi, sumber pendanaan,
dan hubungan keuangan atau manajemen yang dapat dianggap sebagai sumber
bias yang potensial. Para penulis mengungkapkan tidak ada.

dengan tanda vital normal, riwayat noncontributory dan PE, dan

Hak Cipta: © 2017 Anderson et al. Ini adalah artikel akses terbuka yang
gejala kejiwaan, pengujian laboratorium rutin dirasakan hasil rendah didistribusikan sesuai dengan ketentuan Creative Commons
dan tidak diperlukan; 2) Dalam keadaan waspada, pasien kooperatif Lisensi Atribusi (CC BY 4.0) . Lihat: http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/
dengan tanda vital normal, riwayat nonkontribusi dan PE, dan gejala
psikiatrik, toksikologi urin rutin tidak perlu dilakukan, dan skrining yang
diperoleh untuk penggunaan fasilitas psikiatri tidak boleh menunda
evaluasi atau pemindahan pasien; dan 3) Pada pasien yang waspada
dan kooperatif dengan tanda vital normal, riwayat nonkontribusi dan PE,
dan peningkatan kadar alkohol dalam darah, kemampuan kognitif pasien
daripada kadar alkohol dalam darah spesifik harus menjadi dasar untuk
REFERENSI
memulai penilaian psikiatri.
1. Larkin GL, Beautrais AL, Spirito A, dkk. Kesehatan jiwa dan

pengobatan darurat: agenda penelitian. Acad Emerg Med. 2009;16:1110-9.

KESIMPULAN 2. Larkin GL, Claassen CA, Emond JA, dkk. Tren dalam keadaan darurat AS

kunjungan departemen untuk kondisi kesehatan mental, 1992 hingga 2001.

Tinjauan literatur skrining medis adalah
bervariasi, dengan banyak penelitian, banyak penulis, dan banyak Psikiater Serv. 2005;56:671-7.

metodologi yang digunakan untuk menyelidiki pertanyaan ini. Mungkin 3. Pitts SR, Niska RW, Xu J, dkk. Medis Rawat Jalan Rumah Sakit Nasional

Jurnal Kedokteran Darurat Barat 240 Volume XVIII, no. 2: Februari 2017
Machine Translated by Google

Anderson dkk. Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri

Survei Perawatan: Ringkasan Departemen Darurat 2006. Kesehatan Nat populasi klinik psikiatri. Psikiatri Arch Gen. 1979;36:414-9.

Laporan Status. 2008;7:1-38. 23. Summers WK, Munoz RA, Read MR, dkk. Fisik kejiwaan
4. Owens PL, Mutter R, Stocks C. Kesehatan mental dan penyalahgunaan zat pemeriksaan - Bagian II: temuan pada 75 pasien psikiatri yang tidak dipilih. J

kunjungan gawat darurat terkait di antara orang dewasa, 2007. Kesehatan Klinik Psikiatri. 1981;42:99-102.

Ringkasan Statistik Proyek Biaya dan Pemanfaatan (HCUP): Badan untuk 24. Carlson RJ, Nayar N, Sur M. Gangguan fisik di kalangan darurat

Kebijakan dan Riset Perawatan Kesehatan (AS). 2010. pasien psikiatri. Bisakah J Psikiatri. 1981; 26:65-7.

5. Coklat JF. Survei layanan psikiatri gawat darurat. 25. Olshaker JS, Browne B, Jerrard DA, dkk. Izin medis dan

Psikiatri Gen Hosp. 2007;29:475-80. skrining pasien psikiatri di unit gawat darurat. Acad

6. Sood TR, Mcstay CM. Evaluasi pasien psikiatri. Muncul Kedaruratan Med. 1997;4:124-8.
Klinik Medis N Am. 2009;27:669-83. 26. Zun LS, Leikin JB, Scotland NL, dkk. Alat untuk keadaan darurat

7. Allen MH. Organisasi layanan darurat psikiatri evaluasi pengobatan pasien psikiatri (surat kepada Redaksi). Am J

dan perbedaan terkait dalam praktik pengekangan (editorial). Psikiatri Gen Kedaruratan Med. 1996;14:329-33.

Hosp. 2007;29:467-9. 27. Tintinalli JE, Peacock FW, Wright MA. Evaluasi medis darurat

8. Currier GW, Allen MH, Bunney EB, dkk. Arah masa depan di dari pasien psikiatri. Ann Emerg Med. 1994;23:859-62.

riset. J Emerg Med. 2004;27:S27-9. 28. Hustey FM, Meldon SW, Smith MD, dkk. Efek dari status mental

9. Wilson MP, Brennan JJ, Modesti L, dkk. Lama tinggal selama skrining pada perawatan pasien gawat darurat lanjut usia. Ann

pasien psikiatri yang ditahan secara paksa di unit gawat darurat dipengaruhi oleh Kedaruratan Med. 2003;41:678-84.

karakteristik pasien dan penggunaan obat. Am J 29. Hoffman RS. Kesalahan diagnostik dalam evaluasi perilaku

Kedaruratan Med. 2015;33(4):527-30. gangguan. JAMA. 1982;248:964-7.

10. Gregory RJ, Nihalani ND, Rodriguez E. Pemeriksaan medis di 30. Reeves RR, Parker JD, Burke RS, dkk. Psikiatrik yang tidak sesuai

departemen darurat untuk penerimaan psikiatri: prosedural penerimaan pasien usia lanjut dengan delirium yang tidak dikenali. Medi Selatan

analisis. Psikiatri Gen Hosp. 2004;26:405-10. J. 2010;103:111-5.

11. Weissberg MP. Izin medis ruang gawat darurat: pendidikan 31. Dolan JG, Mushlin AI. Pemeriksaan laboratorium rutin untuk medis

masalah. Am J Psikiatri. 1979;136:787-90. gangguan jiwa pada pasien rawat inap. Arch Intern Med. 1985;145:2085-

12. Zun LS. Perangkap dalam perawatan pasien psikiatri dalam keadaan darurat 8.

departemen. J Emerg Med. 2012;43(5):829-35. 32. Korvin CC, Pearce RH, Stanley J. Skrining masuk: klinis

13. Koranyi EK. Penyakit fisik yang tidak terdiagnosis pada pasien psikiatri. Ann Rev Med. manfaat. Ann Intern Med. 1975;83:197-203.

1982;33:309-16. 33. Durbridge TC, Edwards F, Edwards RG, dkk. Sebuah evaluasi

14. Allen MH, Currier GC. Penilaian medis dalam psikiatri skrining multifase saat masuk ke rumah sakit. Med J Aust.

layanan darurat. Layanan Kesehatan Dir Ment Baru. 1999;82:21-8. 1976;1:703-5.

15. Cresswell III LH, Riccio DM, McCabe JB. Evaluasi medis dari 34. Henneman PL, Mendoza R, Lewis RJ. Evaluasi prospektif dari

darurat perilaku. Di Glick RL, Berlin JS, Fishkind AB, Zeller SL, editor. izin departemen darurat. Ann Emerg Med. 1994;24:672-7.

Psikiatri Darurat, Prinsip dan Praktek. 35. Korn CS, Currier GW, Henderson SO. Izin medis dari

Philadelphia: Lippincott Williams dan Wilkins;2008:45-57. pasien psikiatri tanpa keluhan medis dalam keadaan darurat

16. Zun LS. Evaluasi berbasis bukti pasien psikiatri. J Muncul departemen. J Emerg Med. 2000;18:173-6.
Kedokteran 2005;28:35-9. 36. Pinto T, Poynter B, Durbin J. Izin medis di psikiatri
17. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP, dkk. Evaluasi medis dan Pengaturan darurat: panggilan untuk lebih banyak standardisasi. Kesehatanc

triase pasien yang gelisah: Pernyataan konsensus orang Amerika Q. 2010;13(2):77-82.

Asosiasi untuk Proyek Psikiatri Darurat BETA Medis 37. Amin M, Wang J. Pemeriksaan laboratorium rutin untuk evaluasi medis

Kelompok Kerja Evaluasi. West J Emerg Med. 2012;13(1):3-10. penyakit pada pasien psikiatri di bagian gawat darurat sebagian besar

18. Han JH, Zimmerman EE, Cutler N, dkk. Delirium dalam keadaan darurat yang lebih tua tidak terungkap. West J Emreg Med. 2009;10:97-100.

pasien departemen: pengakuan, faktor risiko, dan subtipe psikomotor. Acad 38. Allen MH, Carpenter D, Sheets JL, dkk. Apa yang menurut konsumen mereka

Emerg Med. 2009;16:193-200. inginkan dan butuhkan selama keadaan darurat psikiatris? J Psikiater

19. Riba M, Hale M. Izin medis: fakta atau fiksi di rumah sakit Praktek. 2003;9:39-58.

ruang gawat darurat. Psikosomatis. 1990;31:400-4. 39. Reeves RR, Pendarvis EJ, Kimble R. Medis tidak diakui

20. Hall RCW, Popkin MK, Devaul RA, dkk. Presentasi penyakit fisik keadaan darurat yang dirawat di unit psikiatri. Am J Emerg Med.

sebagai penyakit kejiwaan. Psikiatri Arch Gen. 1978;35:1315-20. 2000;18:390-3.

21. Hall RCW, Gardner ER, Popkin MK, dkk. Fisik yang tidak dikenal 40. Reeves RR, Parker JD, Burke RS, dkk. Fisik yang tidak dikenal

penyakit yang mendorong masuk ke psikiater. Am J Psikiatri. penyakit yang mendorong masuk ke psikiater. Psikiatri Ann Clinic.

1981;138(5):629-35. 2010;22:180-5.

22. Koranyi EK. Morbiditas dan tingkat penyakit fisik yang tidak terdiagnosis di a 41. Broderick KB, Lerner EB, McCourt JD, dkk. Dokter darurat

Volume XVIII, no. 2: Februari 2017 241 Jurnal Kedokteran Darurat Barat
Machine Translated by Google

Pedoman Izin Medis AAEP untuk Pasien Psikiatri Anderson dkk.

praktek dan persyaratan mengenai skrining medis Kedokteran 2012;43(5):871-5.

pasien psikiatri. Acad Emerg Med. 2002;9:88-92. 50. Protokol Izin Medis Kesehatan Maine. Tersedia di : http://
42. Schiller MJ, Shumway M, Batki SL. Utilitas skrining obat rutin di www.maineacep.org/uploadedFiles/Maine/Visio-Acute_psych_
pengaturan darurat psikiatri. Psikiater Serv. 2000;51:474-8. pt_10_22_07%20-%20MaineHealth_Med_Clearance_Flowchart.pdf.

43. Schillerstrom TL, Schillerstrom JE, Taylor SE. Temuan laboratorium Diakses 22 Agustus 2016.

pada pasien psikiatri yang diberi pengobatan darurat. Gen Hosp Psychiat. 51. Gugus Tugas Gabungan Sekolah Tinggi Darurat Massachusetts
2004;26:411-4. Dokter dan Masyarakat Psikiatri Massachusetts: Ujian Izin Medis.
44. Janiak BD , Atteberry S. Izin medis dari pasien psikiatri Tersedia di: http://www.macep.org/files/

di departemen darurat. J Emerg Med. 2012;43(5):866-70. medis%20Izin%20satuan tugas%20konsensus%20pernyataan.

45. Damsa C, Andreoli A, Zullino D, dkk. Kualitas perawatan dalam keadaan darurat pdf. Diakses 26 Mei 2015.

psikiatri: mengembangkan jaringan internasional. Psikiatri Eropa. 52. Carolina Utara: Izin Medis Psikiatri dan Adiktif
2007;22:411-2. Gangguan di Unit Gawat Darurat, Pedoman Revisi (2007). Tersedia di:

46. Reeves RR, Perry CL, Burke RS. Apa artinya "izin medis" www.ncdhhs.gov/MHDDSAS/announce/

untuk psikiatri benar-benar berarti? J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. revisi kebijakan izin medis-10-15-07.pdf. Diakses 6 Juni 2011.
2010;48:2-4. 53. Pusat Kesehatan Universitas Connecticut: Protokol Klinis untuk

47. Zun LS, Downey L. Penerapan protokol izin medis. Formal Izin Medis untuk Pasien Psikiatri dalam Keadaan Darurat

Psikiatri. 2007; 14:47-51. Departemen. Tersedia di: http://nursing.uchc.edu/unit_manuals/psychiatry/

48. Zun LS, Downey L. Calon izin medis psikiatri crisis_services/index.html . Diakses 6 Juni 2011.

pasien. Psikiatri Prima. 2008;15:60-6. 54. Lukens TW, Wolf SJ, Edlow JA, dkk. Kebijakan klinis: masalah kritis dalam

49. Shah SJ, Fiorito M, McNamara RM. Sebuah alat skrining untuk medis diagnosis dan manajemen pasien psikiatri dewasa di

pasien psikiatri yang jelas di departemen darurat. J Muncul Departemen darurat. Ann Emerg Med. 2006;47:79-99.

Jurnal Kedokteran Darurat Barat 242 Volume XVIII, no. 2: Februari 2017