Formulir Pemantauan Kesehatan Pada Masa Pandemi

FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI SISWA SEKOLAH DASAR PADA MASA PANDEMI COVID-19
IDENTITAS
Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Umur :
RIWAYAT KESEHATAN DIRI, IMUNISASI DAN GEJALA TERKAIT COVID-19 SAAT INI
RIWAYAT KESEHATAN DIRI YA TIDAK
Alergi
Asma/Bengek
Riwayat cidera berat
Riwayat pingsan
Riwayat transfusi daran berulang
Riwayat kelainan bawaan
Lainnya, sebutkan
GEJALA SAAT INI YA TIDAK

Batuk
Demam ≥ 37°C
Nyeri tenggorokan
Flu/Pilek
Sesak Nafas
Diare
Lainnya, sebutkan
RIWAYAT IMUNISASI YA TIDAK

Imunisasi dasar lengkap
Imunisasi DT kelas 1
sekolah sudah punya
Imunisasi Campak kelas 1 data
Imunisasi Td kelas 2
Imunisasi Td kelas 5
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK

Tuberkolosis
Diabetes Mellitus
Hepatitis
Asma
Lainnya, sebutkan
PERILAKU DAN KONDISI KESEHATAN LAINNYA TERKAIT PANDEMI COVID-19

APAKAH SAAT INI ADA ORANG TUA ATAU ORANG YANG TINGGAL
YA TIDAK
SERUMAH DENGAN KAMU :
1. Kontak erat dan isolasi mandiri (memiliki kontak dengan penderita COVID-
19)
2. Suspek COVID-19 dan isolasi mandiri (memiliki gejala dan 14 hari terakhir
memiliki riwayat perjalanan/tinggal di daerah dengan transmisi lokal)
3. Positif COVID-19 namun isolasi mandiri
4. Positif COVID-19 dan dirawat di Rumah Sakit
5. Meninggal karena COVID-19
6. Apa aktivitas kamu selama pandemi COVID-19?

a. Selalu dirumah
b. Keluar hanya untuk sekolah/TFL
c. Keluar rumah karena kebutuhan yang mendesak (Membantu keluarga untuk membeli obat/membeli bahan
makanan/kebutuhan rumah lainnya)
d. Keluar ke tempat umum (rumah teman, kunjungan ke rumah kerabat, tempat makan, tempat wisata, taman, tempat olahraga,
dan lain-lain)
JIKA KAMU KELUAR RUMAH, APAKAH KAMU: SELALU SERING KADANG TIDAK PERNAH
Menggunakan masker
Menjaga jarak atau menerapkan phisycal distancing
Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir atau menggunakan
cairan berbasis alkohol
Langsung mandi dan menganti pakaian setelah berpergian
PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI SABUN DAN AIR MENGALIR SELALU SERING KADANG TIDAK PERNAH
Sebelum makan
sesudah makan
Setelah dari toilet/kamar mandiri
Setelah bermain atau beraktifitas
Setelah memegang hewan
Pesen maskeer yaa JAWABAN

2kali dalam sehari (misal 1 kali dalam sehari Kurang dari 1 kali dalam
1. Kajep hitam+kombi hitam polos, earloop, xl dewasa pagi dan sore) sehari
Kapan kamu mencuci rambut Setiap hari 1 minggu sekali 2 minggu sekali
kapan kamu menggunting kuku 1 minggu sekali 2 minggu sekali 1 bulan sekali
kapan kamu membersihkan telinga 1 minggu sekali 2 minggu sekali Tidak pernah daun telinga atau dlm
PERILAKU MAKAN MAKANAN BERGIZI SELALU SERING KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

Makan makanan sumber karbohidrat setiap hari, seperti nasi, mie, singkong
ketela
Makan makanan berprotein setiap hari, seperti daging, ayam, ikan, telur
Makan sayur dan buah setiap hari
Minum air putih minimal 8 gelas sehari
Berapa kali kamu makan setiap hari

Sarapan/makan pagi ……………. dalam sehari drop down
Makan siang ……………. dalam sehari
Makan malam ……………. dalam sehari
makan selingan/Snack ……………. dalam sehari
Apakah kamu selalu melakukan olahraga atau aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari. Contoh aktifitas fisik: membersihkan YA TIDAK
rumah, bermain, menyapu, mengepel, mencuci, memasak, berjalan kaki
GANGGUAN KECEMASAN TERKAIT COVID-19

PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah kamu mengalami gangguan tidur selama 1 minggu terakhir?
Apakah saat ini mengalami cemas terkait COVID-19?
Sebutkan penyebab permasalahan kecemasan/gangguan tidur yang kamu
rasakan saat ini :
FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI SISWA KBTK PADA MASA PANDEMI COVID-19
IDENTITAS
Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alergi
Asma/Bengek
Riwayat pingsan
Lainnya, sebutkan

Batuk
Demam ≥ 37°C
Nyeri tenggorokan
Flu/Pilek
Sesak Nafas
Diare
Lainnya, sebutkan

Tuberkolosis
Diabetes Mellitus
Hepatitis
Asma
Lainnya, sebutkan

YA TIDAK
19)
6. Apa aktifitas kamu selama pandemi COVID-19?

a. Selalu dirumah
C. Keluar ke tempat umum (rumah teman, kunjungan ke rumah kerabat, tempat makan, tempat wisata, taman, tempat olahraga,
dan lain-lain)
Menggunakan masker
Sebelum makan
sesudah makan
PERILAKU MENJAGA KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE JAWABAN

2kali dalam sehari (misal Kurang dari 1 kali dalam
Berapa kali kamu mandi dalam sehari 1 kali dalam sehari
pagi dan sore) sehari
kapan kamu membersihkan telinga 1 minggu sekali 2 minggu sekali Tidak pernah

ketela

Sarapan/makan pagi ……………. dalam sehari
Apakah kamu selalu melakukan olahraga atau aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari. Contoh aktifitas fisik: membantu bersih- YA TIDAK
bersih rumah, bermain, berjalan kaki, bersepeda
FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI SISWA MENENGAH PERTAMA PADA MASA PANDEMI COVID-19
IDENTITAS
Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alergi
Asma/Bengek
Riwayat pingsan
Lainnya, sebutkan

Batuk
Demam ≥ 37°C
Nyeri tenggorokan
Flu/Pilek
Sesak Nafas
Diare
Lainnya, sebutkan

Tuberkolosis
Diabetes Mellitus
Hepatitis
Asma
Lainnya, sebutkan

YA TIDAK
19)
6. Apa aktivitas kamu selama pandemi COVID-19?

a. Selalu dirumah
c. Keluar rumah karena kebutuhan yang mendesak (Membantu keluarga untuk membeli obat/membeli bahan
makanan/kebutuhan rumah(rumah
d. Keluar ke tempat umum lainnya)
teman, kunjungan ke rumah kerabat, tempat makan, tempat wisata, taman, tempat olahraga,
dan lain-lain)
Menggunakan masker
Sebelum makan
sesudah makan
PERILAKU MENJAGA KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE JAWABAN

2kali dalam sehari (misal Kurang dari 1 kali dalam
1 kali dalam sehari
Berapa kali kamu mandi dalam sehari pagi dan sore) sehari
kapan kamu membersihkan telinga 1 minggu sekali 2 minggu sekali Tidak pernah
ketela

Sarapan/makan pagi ……………. dalam sehari
Apakah kamu selalu melakukan olahraga atau aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari. Contoh aktifitas fisik: membersihkan
rumah, bermain, menyapu, mengepel, mencuci, memasak, berjalan kaki YA TIDAK
GANGGUAN KECEMASAN TERKAIT COVID-19

PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah kamu mengalami gangguan tidur selama 1 minggu terakhir?
Apakah saat ini mengalami cemas terkait COVID-19?
Sebutkan penyebab permasalahan kecemasan/gangguan tidur yang kamu
rasakan saat ini :

Formulir Pemantauan Kesehatan Pada Masa Pandemi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pemantauan Kesehatan Pada Masa Pandemi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI SISWA SEKOLAH DASAR PADA MASA PANDEMI COVID-19

GEJALA SAAT INI YA TIDAK

RIWAYAT IMUNISASI YA TIDAK

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK

PERILAKU DAN KONDISI KESEHATAN LAINNYA TERKAIT PANDEMI COVID-19

6. Apa aktivitas kamu selama pandemi COVID-19?

Pesen maskeer yaa JAWABAN

PERILAKU MAKAN MAKANAN BERGIZI SELALU SERING KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

Berapa kali kamu makan setiap hari

GANGGUAN KECEMASAN TERKAIT COVID-19

GEJALA SAAT INI YA TIDAK

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK

PERILAKU DAN KONDISI KESEHATAN LAINNYA TERKAIT PANDEMI COVID-19

6. Apa aktifitas kamu selama pandemi COVID-19?

PERILAKU MENJAGA KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE JAWABAN

PERILAKU MAKAN MAKANAN BERGIZI SELALU SERING KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

Berapa kali kamu makan setiap hari

GEJALA SAAT INI YA TIDAK

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK

PERILAKU DAN KONDISI KESEHATAN LAINNYA TERKAIT PANDEMI COVID-19

6. Apa aktivitas kamu selama pandemi COVID-19?

PERILAKU MENJAGA KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE JAWABAN

Berapa kali kamu makan setiap hari

GANGGUAN KECEMASAN TERKAIT COVID-19

Anda mungkin juga menyukai