FORMULIR PERIZINAN IMUNISASI MR/HPV

Sehubungan akan dilaksanakannya program imunisasi DT (kelas 1) dan Td (kelas 2 dan 5)

yang bekerjasama dengan Puskesmas Gamping II, maka yang bertanda tangan di bawah ini:
Saya :
Nama siswa :
Kelas :
Usia : 
Bahwa saya mengijinkan/tidak mengizinkan anak kami mendapatkan imunisasi DT/Td.
pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran. Bila di kemudian hari terjadi resiko yang
berhubungan dengan tindakan yang telah kami ambil maka kami tidak akan menuntut sesuai
hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SD TELADAN
Jl. Kabupaten Km. 0,5 No. 99, Nogotirto, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta. Website : sekolahteladan.sch.id.
Telp. (0274) 292 3001