Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahaiswa : Anisa’ul dian khoiroh
NIM : 2114301046
NIK : 1809035402020002
Prodi : Str keperawatan TK2 Reg1
Tempat, tanggal lahir : Gerning, 14 Februari 2002
NomorTelepon : 081373371249
Alamat : Desa gerning, kec.Tegineneng kab. Pesawaran

bersedia mengikuti pembelajaran klinik (praktik klinik/profesi) di masa pandemi Covid-19

dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di wahana praktik
yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
selama semester gasal TA 2022/2023.

Dengan ini menyatakan bahwa selama proses pembelajaran tersebut saya akan mematuhi
peraturan dan ketentuan yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi
Covid-19 serta tidak melakukan perjalanan keluar Jakarta. Saya mengetahui dan memahami
segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan
menuntut kepada Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang dan/atau wahana praktik yang telah
ditetapkan untuk melaksanakan pembelajaran klinik, apabila saya ternyata dinyatakan positif
menderita Covid-19.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

Gerning, 4 Agustus 2022

Yang Menyatakan (Mahasiswa),

Materai 10.000,00

Anisa’ul dian khoiroh

Formulir 2
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Ayah/Wali
Nama : TEGAR RENDY ADITAMA
NIK (KTP) : 1809030301020004
NomorTelepon :085840487521
Alamat : Kota Agung Kec Teginneng Kab Pesawaran…………

Ibu/Wali
Nama : TURAH ASTUTI
NIK (KTP) : 1809034701820003
Nomor Telepon : 085764561496
Alamat : Desa gerning, kec.Tegineneng kab. Pesawaran

dengan ini memberikan ijin dan persetujuan kepada anak kami:

Nama Mahasiswa : Anisa’ul dian khoiroh
NIM : 2114301046
NIK : 1809035402020002
Prodi : Str keperawatan TK2 Reg1
Tempat, tanggal lahir : Gerning, 14 Februari 2002
Nomor Telepon : 081373371249
Alamat : Desa gerning, kec.Tegineneng kab. Pesawaran

untuk mengikuti pembelajaran klinik (praktik klinik/profesi) di masa pandemi Covid-19

dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di wahana praktik
yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
selama semester gasal TA 2022/2023.

Selama proses pembelajaran tersebut anak kami akan mematuhi peraturan dan ketentuan
yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Kami
mengetahui dan memahami segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan
pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada Poltekkes Kemenkes
Tanjungkarang dan/atau wahana praktik yang telah ditetapkan untuk melaksanakan
pembelajaran klinik, apabila Anak saya tersebut ternyata dinyatakan positif menderita
Covid-19.

Demikian surat ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.
Gerning, 04 Agustus 2022
Ibu/Wali, Ayah/Wali,

Materai 10.000,00

TURAH ASTUTI TEGAR RENDY ADITAMA