KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,

UNTUK ANAK perawatan di RS atau menderita dianjurkan untuk berobat

kedaruratan medis seperti sesak nafas,
A. MEJA PRA-REGISTRASI kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
VERIVIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS pendarahan, hipertensi, tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
Nama
gangguan imunitas (hiperimun: auto dinyatakan boleh oleh dokter
imun, alergi berat dan defisiensi imun, yang merawat
NIK gizi buruk,HIV berat, keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
Tanggal Lahir pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter
panjang (steroid lebih dari 2 yang merawat
No. HP minggu,silostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
Alamat berat seperti sesak nafas,bengkak,
Vaksin yang diberikan urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
pada dosis 1 syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) hemofilia/kelainan pembekuan darah?
SKRINING HASIL SKRINING Paraf Petugas
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut  LANJUT VAKSIN
1 Suhu Suhu > 37,50C vaksinasi ditunda  TUNDA
sampai sasaran sembuh  TIDAK DIBERIKAN
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 HASIL VAKSINASI
mmHg pengukuran tekanan Jenis Vaksin Paraf Petugas
darah diulang 5 (lima) sampai 10 No. Batch.
(sepuluh) menit kemudian. Tanggal Vaksinasi
Jika masih tinggi maka vaksinasi Jam Vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
kurang dari 1 bulan sebelumnya?  Tanpa Keluhan Paraf Petugas
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
 Ada Keluhan
3 bulan setelah sembuh
Sebutkan keluhan jika ada
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
menderita demam atau batuk pilek atau dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?