NAMA SEKOLAH :

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidaksadar, berdebar-debar,

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN perdarahan, hipertensi,tremorhebat?

A. RUANG TUNGGU 6 Apakah anak sedang menderita gangguan JikaYa,vaksinasi ditunda,

Paraf imunitas(hiperimun:autoimun, alergi berat Sampai diizinkan oleh
VERIFIKASI DATA IDENTITAS petugas
dan defisiensi imun: giziburuk,HIV dokter yang merawat
Nama berat,keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
NIK pengobatan imunosupresan jangka panjang Sampai diizinkan oleh
(steroid lebih dari 2 minggu,sitostatika)? dokter yang merawat
TanggalLahir
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya,vaksinasi
berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria disarankan di rumahsakit
No.HP di seluruh tubuh atau gejala syokanafilaksis
(tidaksadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
Alamat
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya,vaksinasi
Vaksin yang SKRINING hemofilia/kelainan pembekuan darah? disarankan di
diberikan pada
No Pemeriksaan Hasil TindakLanjut rumahsakit
1dosis1Suhu Suhu>37,50C vaksinasi ditunda HASILSKRINING: Parafpetugas:
Sampai sasaran sembuh LANJUT
B. MEJA1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
VAKSINTUNDA
2 Tekanan Darah Jika, tekanan darah> 140/90 mmHg pengukuran
Dengan menggunakan manset anak tekanan darah diulang 5 (lima) sampai10 (sepuluh) TIDAKDIBERIKAN
menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan
HASILVAKSINASI
dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak Jenis Parafpetugas:
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (vaksin Jika Ya, vaksinasi Ditunda Vaksin:No.Bat
rutin) kurang dari 2 Minggu sebelumnya?
ch:

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya,untuk derajat ringan dan sedang Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh untuk JamVaksinasi:
derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
HASILOBSERVASI
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk Paraf Petugas:
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah berobat.
Tanpa Keluhan
atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya,vaksinasi ditunda sampai dinyatakan Ada Keluhan,
mendapat perawatan di RS atau menderita sembuh
Sebutkan keluhan jika ada, ...............
kedaruratan medis seperti sesak napas,