KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda

UNTUK ANAK menderita ganguan imunitas sampai dinyatakan boleh oleh

(hiperimun, dokter yang
autoimun, alergi berat, difisiensi merawat
imun, gizi buruk, HIV
A. MEJA PRA REGISTRASI berat, keganasan)?
7 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
VERIFIKASI DATA IDENTIAS sedang menjalani Parafsampai
Petugas
dinyatakan boleh oleh
Nama pengobatan dokter yang
NIK imunosupresan jangka merawat
panjang (steroid lebih dari 2
Tempat, Tgl Lahir minggu, sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyi riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
No. Hp alergi berat seperti sesak napas,
Alamat bengkak, urtikaria di seluruh
Vaksin yang tubuh, atau gejala syok anafilaksis
diberikan pada dosis 1 (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
9 Apakah anak menyandang Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
penyaklit hemofilia/kelainan
B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI) pembekuan
darah? Paraf Petugas
HASIL SKRINING
SKRENIN
No Pemeriksaan GHasil Tindak Lanjut LANJUT
0
1 Suhu Suhu >37,5 C Vaksinasi VAKSIN TUNDA
ditunda sampai sasaran TIDAK DIBERIKA
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 HASIL VAKSINASI
mmHg pengukuran tekanan Jenis Vaksin Paraf Petugas
darah diulang 5 (lima) sampai 10 No. Batch
(sepuluh) menit kemudian.
Jika masih tinggi maka Tanggal Vaksinasi
vaksinasi ditunda atau dirujuk.
Jam Vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
lain kurang dari 1 bulan HASIL OBSERVASI
2 sebelumnya?
Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
Paraf Petugas
3 bulan setelah sembuh
Tanpa keluhan
3 Apakah dalam keluarga Jika ada kontak tunda 2 minggu
terdapat kontak dengan pasien Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , ….
4 Covid-19?
Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya, vaksinasi
anak menderita demam atau ditunda dianjurkan
batuk pilek berobat
atau nyeri menelan atau muntah atau
5 diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya, vaksinasi
anak perlu perawatan di RS atau ditunda dianjurkan
menderita kedaruratan medis seperti berobat
sesak napas, kejang, tidak
sadar, berdebar-debar,
pendarahan,