KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK REMAJA

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas 6. Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
(hiperimun: auto imun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
Nama imun: gizi buruk,HIV berat, keganasan) merawat
NIK 7. Apakah saat ini anak sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
immunosupressant jangka panjang (steroid lebih dari 2 dinyatakan boleh oleh dokter yang
Tgl. Lahir minggu, sitostatika)? merawat
Nomor Hp (bisa terima SMS) 8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
Alamat napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
Vaksin yang diberikan sebelumnya?
pada dosis 1
Vaksin yang diberikan 9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
pada dosis 2 hemofilia/kelainan pembekuan darah?

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) HASIL SKRINING Paraf Petugas

SKRINING LANJUT VAKSIN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TUNDA
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda TIDAK DAPAT DIBERIKAN
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg HASIL VAKSINASI
pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
Jenis Vaksin Paraf Petugas
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda No. Batch
(lihat pertanyaan nomor 4)
Tanggal vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 bulan Jika Ya: vaksinasi ditunda Jam vaksinasi
sebelumnya?
2. Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 minggu
pasien COVID-19? Tanpa Keluhan Paraf Petugas
4. Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya: vaksinasi ditunda, dianjurkan
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat Ada keluhan
diare? Sebutkan keluhan jika ada
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan
RS atau menderita kedaruratan medis seperti untuk berobat
sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?