PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Gedung AL AMIN Jl. Sultan Agung No. 12. Setia Budi - Jakarta Selatan 12980
Telp. (021 ) 83790999 (Hunting), Fax. (021 ) 83705234
Web: alamin-insurance.com, Email: info@alamin-insurance.com

Surat Permohonan Asuransi dan Pernyataan Peserta (SPAPP)

No

{bl:r:tf iit:t;i ritinl:t}':, i":t:,;z.tl ;,:I::it.)

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya (terlampir fotocopy KTP/SIM):
1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan Tanggal Lahir:

3. Alamat tempat Tinggal :

Telp E-mail :

4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat Pekerjaan

Telp : E-mail
l. Jenis Asuransi
fTMmfr.t
lttr A"r*;
2. Jumlah Manfaat Asuransi :

i. Masa Perjanjian Asuransi :

4. Tanggal Mulai Perjanjian :

5. Penerima Manfaat Asuransi
n Pernegang Polis

L_J Ahliwaris hubungan

Tinggi Badan : Berat Badan : kg

No Pertanvaan Ya Tidak Keteransan Bila Jawaban ttYatt
Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter/rumah sakit Diderita Sejak
karena suatu oenvakit? Jenis Penvakit
2 Apakah Anda dirawat dirumah sakit/dioperasi dalam 2 th Pada Bulan tahun
terakhir? Jenis Penvakit :
J Apakah Anda pernah/sedang menderita penyakit Kanker, Jenis Penyakit :
TBC, Kencing Manis, Hati, Ginjai, Jantung, Ayan, Gangguan Diderita Sejak :

Kejiwaan, Tekanan darah tinggi? Atar-r Penyakit yang lain? Pengobatan :

Kondisi Sekarang
4 Apakah Berat badan anda naik/turun melebihi 5kg dalam 2
tahun terakhir?
5 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan dan luka berat Bagian yang cacat
atau mendelita caoat fisik? Diderita Seiak :

6 Apakah Ancla sekarang dalam keadaan sehat? (bila jawaban

"tidak" mohon dijelaskan kondisi saat ini)
Saya menerangkan bahwa pernyataan tersebut diatas saya jawab dengan sebenarnya dan saya sadar bahwa jika ada sesuatu hal
yang saya ketahui tidak saya beritahu atau saya dengan sengaja menjawab dengan tidak benar, maka pihak asuransi berhak
membatalkan pertanggungan atau menolak membayar manfaat asuransi. Selanjutnya saya memberi ijin dan kuasa kepada dokter,
Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi Jiwa, Perusahaan tempat bekerja atau pihak lain yang mempunyai catatan
atau mcngetahui keadaan saya untuk memberitahukan kepada pihak asuransi segala kebenaran mengenai diri dan kesehatan saya
yang diperlukan dalam hubungan dengau perjanjian asuransi ini.

20

Tanda tdngan & Nama Jelas

...i t..i.,,, ir,'.-.'r,,-'

 KUESIONER COVID-19

Nama Peserta :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin

Mohon dapat memberikan informasi dari pertanyaan ini dengan benar dan lengkap :

No Pertanyaan Jawaban

Apakah anda pernah terdiagnosis menderita COVID-19? Ya

1
Tidak
Apakah anda pernahatau sedang menjalani status sebagai Pasien dalam Pengawasan (PDP) atau Orang dalam
Ya
2 Pemantauan (ODP)?
Tidak
Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan atau direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan untuk menegakkan Tidak
3
diagnosis COVID-19? Ya
Hasil pemeriksaan

Alasan melakukan
pemeriksaan

Apakah anda pernah mengalami tanda atau gejala gangguan kesehatan berikut di bawah ini :
 Demam
 Sakit Tenggorokan
 Batuk
4  Nyeri badan/ Nyeri Sendi
 Sakit Kepala
 Sesak Nafas
 Kelelahan
 Kehilangan indra penciuman
Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, PDP, ODP, atau orang yang melakukan
5
isolasi/karantina terkait dengan COVID-19 dalam waktu 14 (empat belas) hari terakhir?
Apakah anda memiliki riwayat berpergian di luar domisili anda Tidak
6
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari terakhir? Ya/Berpergian ke
Tidak
7 Apakah anda memiliki rencana untuk berpergian ke luar domisili anda dalam waktu 30 (tiga puluh) hari ke depan?
Ya/Berpergian ke
Apakah dalam waktu 30 (tiga puluh) hari ini, anda disarankan untuk melakukan isolasi mandiri terkait dengan adanya gejala Tidak
8
COVID-19? Ya
Apakah anda memiliki satu atau lebih dari riwayat penyakit berikut:
□ Serangan atau penyakit jantung
□ Stroke
9 □ Diabetes mellitus
□ Hipertensi
□ HIV-AIDS
□ Penyakit autoimmune

Bersama ini, saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya sampaikan di atas adalah informasi yang sebenar-
benarnya dan lengkap. Saya menyadari bahwa Kuesioner COVID-19 ini merupakan bagian yang tidak terlepas dari
pengajuan asuransi jiwa/kesehatan saya, sehingga apabila di kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan informasi
yang tidak benar ataupun menutupi kebenaran dari informasi yang sesungguhnya, maka Perusahaan Asuransi berhak
untuk membatalkan polis asuransi saya dan tidak memiliki kewajiban untuk membayarkan manfaat asuransi saya.

Jakarta, ______ 202

Agen Calon Pemegang Polis Calon Peserta

( _) ( _) ( _)

PT Asuransi Jiwa Syariah AL AMIN

Jl. Sultan Agung No. 12, Guntur, Setiabudi, Jakarta 13220
T. +62 21 8379 0999