Form : Riwayat Kesehatan

FORM RIWAYAT KESEHATAN No. Form :-

PT. TRANSKON JAYA TBK.
Tgl. Efektif : 01 April 2021

A. PERNYATAAN

Dengan ini saya bersedia mengisi data kesehatan dengan sebenar-benarnya sesuai dengan
pengetahuan saya, dan saya bersedia untuk melakukan pemeriksaan kesehatan jika diperlukan.
Saya mengetahui bahwa bila ternyata saya menyembunyikan atau menutupi hal tentang diri saya,
maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya.

Sangatta, 22 Juni 2023

( Michael)

B. INFORMASI UMUM

NAMA LENGKAP : Michael

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sangatta, 22 Maret 1998

JENIS KELAMIN √ Pria Wanita

STATUS PERNIKAHAN Menikah √ Belum Menikah

BERAT BADAN : 56

TINGGI BADAN : 166

1. Apakah saat ini anda dalam kondisi SEHAT dan FIT ? (Lingkari jawaban Anda)
A. YA B. TIDAK
2. Apakah saat ini anda sedang dalam masa pengobatan ? (Lingkari jawaban Anda)
A. YA B. TIDAK
3. Jika pertanyaan Nomor 2 adalah YA, sakit apa yang sedang Anda derita ?
Sebutkan :
4. Jika pertanyaan Nomor 2 adalah YA, obat apa saja yang sedang Anda konsumsi ?
Sebutkan :

Page 1 of 4
 Form : Riwayat Kesehatan
FORM RIWAYAT KESEHATAN No. Form :-
PT. TRANSKON JAYA TBK.
Tgl. Efektif : 01 April 2021

C. RIWAYAT KEBIASAAN DAN ALERGI

Apakah Anda memiliki kebiasaan seperti di bawah ini ? (Beri tanda √ pada jawaban Anda)
No. Kebiasaan Ya Tidak Berhenti Frekuensi
1 Olahraga √ Tahun 1x / minggu

2 Minum Obat-Obatan √ Tahun

3 Minum Alkohol √ Tahun

4 Merokok √ Tahun 5 batang/hari

Apakah Anda memiliki alergi seperti di bawah ini ? (Beri tanda √ pada jawaban Anda)
No. Jenis Alergi Ya Tidak Reaksi Pada Tubuh Penanganan Awal
1 Debu √

2 Makanan √

3 Cuaca √

4 Hewan √

5 Tanaman √

6 Obat √

Lainnya :
7 ...........

D. RIWAYAT PENYAKIT

Apakah Anda pernah menderita penyakit / gangguan seperti di bawah ini ?

(Beri tanda √ pada jawaban Anda)
No. Penyakit / Gangguan Ya Tidak No. Penyakit / Gangguan Ya Tidak
1 Asthma √ 14 Mental / Kejiwaan √

2 Gangguan THT √ 15 Wasir / Ambeien √

3 Jantung √ 16 Penyakit Kelamin √

4 Diabetes √ 17 Gastritis / Maag √

5 Tensi Tinggi √ 18 Infeksi Saluran Kencing √

6 Tensi Rendah √ 19 Hepatitis √

7 Tuberculosa / TBC √ 20 Gangguan Mata √

8 Anemia √ 21 Demam Berdarah √

Page 2 of 4
 Form : Riwayat Kesehatan
FORM RIWAYAT KESEHATAN No. Form :-
PT. TRANSKON JAYA TBK.
Tgl. Efektif : 01 April 2021

9 Bronchitis √ 22 Pernah Dioperasi √

10 Pneumonia √ 23 Kecelakaan Kerja √

11 Stroke √ 24 Rawat Inap di RS √

12 Tifus √ 25 Cidera Kepala √

13 Migrain √ 26 Gangguan Lainnya √

Berikan Penjelasan apabila Pernah Dioperasi / Rawat Inap di RS / Gangguan Lainnya !

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah Orang Tua / Keluarga pernah atau sedang menderita penyakit / gangguan seperti di bawah ini ?
(Beri tanda √ pada jawaban Anda)
Kakak / Kakek /
No. Penyakit Ya Tidak Ayah Ibu Keterangan
Adik Nenek
1. Darah Tinggi √ √ √

2 Jantung √ √

3 Stroke √

4 Diabetes √

5 Ginjal √

6 Asthma √

7 Tumor / Kanker √

8 Kejiwaan √

9 Lainnya √

Apakah Orang Tua / Keluarga Dekat Anda ada yang telah meninggal dunia ?
(Beri tanda √ pada jawaban Anda)
No. Hubungan Keluarga Ya Tidak Penyebab Meninggal
1. Ayah √ Jantung
2. Ibu √

3. Kakak √

4. Adik √

5. Kakek √ Usia
6. Nenek √ Usia

Page 3 of 4
 Form : Riwayat Kesehatan
FORM RIWAYAT KESEHATAN No. Form :-
PT. TRANSKON JAYA TBK.
Tgl. Efektif : 01 April 2021

F. RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA

No. Pekerjaan Sebelumnya Perusahaan Lama Bekerja Keterangan

1.
2.
3.

Apakah saat bekerja anda pernah terpapar oleh jenis pajanan di bawah ini ?
(Beri tanda √ pada jawaban Anda)
No. Jenis Pajanan Ya Tidak Keterangan

1. Terpapar Kebisingan

2. Terpapar Suhu Panas

3. Terpapar Suhu Dingin

4. Terpapar Getaran

5. Terpapar Debu

6. Terpapar Asap

7. Terpapar Zat Kimia (Gas / Cair / Padat)

8. Mengoperasikan Kendaraan

9. Bekerja dengan Mesin Bergerak

10. Bekerja di Ketinggian

11. Bekerja yang Perlu Membedakan Warna

12. Bekerja dengan Mengangkat Beban Berat

13. Bekerja dengan Gerakan Aktif / Mobile

14. Lainnya....

Page 4 of 4