FILE MEDICAL RECORD PENGKAJIAN AWAL

KLINIK PRATAMA ASSYIFA MEDIKA

IDENTITAS
Nama Lengkap : NANDHITA MUFIDAN NAYLA Kelamin : L/P Tanggal Lahir : 26 AGUSTUS 2006
Kelas : 8 KHODIJAH No. Hp : 081 2232 8218
Asal Kota/Kab/Prov : KOTA BANDUNG
Zona : Hijau / Kuning / Merah / Hitam (*lingkari salah satu)
TANDA VITAL
Kesadaran : Tekanan Darah : Suhu :

BERIKAN TANDA CENTANG (√) SESUAI KEGIATAN HARIAN ANDA

JUMLAHKAN TANDA CENTANG UNTUK JAWABAN "YA"

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Saya keluar rumah 2 pekan terakhir √
2 Saya menggunakan transportasi publik seperti ojol atau taxi online √
3 Saya menggunakan angkutan umum √
4 Saya menggunakan kereta api /pesawat √
5 Saya keluar tidak menggunakan masker √
6 Saya tetap melakukan jabat tangan √
7 Saya tidak sering mencuci tangan dalam perjalanan √
8 Saya tidak sering menggunakan handsanitizer √
9 Saya tidak menjaga jarak dengan lainnya ketika kegiatan luar, belajar-kerja-ibadah-belanja √
10 Saya tidak mencuci tangan ketika sampai dirumah √
11 Saya berada di wilayah / provinsi tertular (Zona Merah) √
TOTAL JAWABAN "YA"
Jika Total Jawaban "YA" 0-4 = Resiko Rendah
Jika Total Jawaban "YA" 5-8 = Resiko Sedang
Tinggal di Rumah Resiko = "O"
Jika Terpaksa Keluar Hitung Resiko

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah anda menderita/pernah menderita Ya Tidak
1 Bronchial Astma √
2 Kencing Manis √
3 Epilepsi √
4 Gastritis/Dispepsi √
5 Hepatitis B √
6 Gangguan menstruasi (siklus/durasi/nyeri) √
7 Gangguan pernapasan kronik √
8 Gangguan Pendengaran √
9 Pernah menggunakan obat-obatan dalam jangka lama, √
bila ya tuliskan jenis obatnya √
10 Alergi obat/makanan √
Jika ya sebutkan
11 Apakah anda sedang dalam masa pengobatan, √
bila ya
Jenis Penyakit
Obat yang di pakai

Nama Pemeriksa : Tanda Tangan

 Tanda Tangan

Tanggal Pemeriksaan :