1. Identitas Pasien
Nama An. M.H
No. MR xxxxxx
Agama Islam
1. Nama Dokter √
2. SIP dokter √
3. Alamat Dokter √
4. Tanggal penulisan √
resep
5. Tanda Tangan √
Dokter
6. Nama pasien √
7. Alamat pasien √
8. Umur √
9. Jenis kelamin √
12. Dosis √
14. Frekuensi √
penggunaan obat
4. Kesesuaian Farmasetik
1. Bentuk √
Sediaan
2. Cara √
Penggunaan
3. Lama √
Penggunaan
4. Potensi √
5. Frekuensi √
6. Waktu √
pemberian
5. Kesesuaian Farmakologi
1. Stabilitas √
2. Inkompatibilitas √
farmasetis
6. Perhitungan Dosis
7. Obat
1. Ada indikasi √
tidak ada obat
2. Ada obat √
tidak ada
indikasi
3. Over dosis √
4. Under dosis √
5. Interaksi Obat √
6. Duplikasi √
Obat
7. Pemilihan √
Obat yang
tidak tepat
8. Alergi obat √
9. Efek samping √
obat
10. Petunjuk √
penggunaan
Obat
BB = 26,5 Kg