FORMAT SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19 UMUR :

NAMA : NIK :
UMUR :
NIK : Centang jawaban anda pada pilihan ya atau tidak.
No Pertanyaan Hasil
Centang jawaban anda pada pilihan ya atau tidak. Ya Tidak
No Pertanyaan Hasil 1. Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
Ya Tidak bengkak dan urtikaria seluruh badan Atau reaksi berat lainnya
1. Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, karena vaksin?
bengkak dan urtikaria seluruh badan Atau reaksi berat lainnya 2. Apakah anda sedang hamil?
karena vaksin? 3. Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti asma dan
2. Apakah anda sedang hamil? Lupus?
3. Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti asma dan 4. Apakah anda sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan
Lupus? pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun, dan
4. Apakah anda sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan penerima produk darah/tranfusi?
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun, dan 5. Apakah anda sedang mendapatkan pengobatan
penerima produk darah/tranfusi? imunosuppresant seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
5. Apakah anda sedang mendapatkan pengobatan 6. Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan
imunosuppresant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? sesak?
6. Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan Pertanyaan Khusus Lansia ( Usia≥ 60 th)
sesak? 1. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik tangga?
Pertanyaan Khusus Lansia ( Usia≥ 60 th) 2. Apakah anda sering mengalami kelelahan?
1. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik tangga? 3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
2. Apakah anda sering mengalami kelelahan? (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi,
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan stroke, penyakit ginjal)?
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, 4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
stroke, penyakit ginjal)? 200 meter?
4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 5. Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
200 meter? dalam setahun terakhir?
5. Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna
dalam setahun terakhir?
Surat Persetujuan Tindakan
Vaksinasi COVID-19
FORMAT SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19
NAMA :
Nama Fasyankes : Nama Fasyankes :

Nama : Nama :
Usia : (Laki-laki / Perempuan) Usia : (Laki-laki / Perempuan)
Alamat : Alamat :
No.Telp : No.Telp :

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang
akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk menerima vaksin COVID- Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk menerima vaksin COVID-
19 (dosis pertama / kedua)*. 19 (dosis pertama / kedua)*.

P Bun, / / 2021 P Bun, / / 2021

Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( ) ( )

*coret yang tidak perlu *coret yang tidak perlu

Surat Persetujuan Tindakan
Vaksinasi COVID-19