CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan : pj
Nama supervisor : Jatmiko Unit organisasi :P2
imunisasi

Kab/Kota : kobar Puskesmas : Madurejo Tanggal : 9 feb 2021

Tipepospelayanan *)

No. Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasyan

Pusk KKP
keslainnya

1 Puskesmas madurejo Madurejo Arut selatan X

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
08.00
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
11.00
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y/T

Mejapelayanan anta rpetugas dan tempat duduk antar

7 Y
penunggu menjagajara kaman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 T
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y
 4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 Y
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telahdi imunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan ​recapping Y

9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas

waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada ​safety box Y

2 Vaksinator membuang ​syringe​ yang telahdi gunakan ke ​safety box (​ tidak Y

dilakukan ​recapping​)

3 Safety box​ yang terisi diberi label dan diamankan Y

4 Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis) dimasukkan ke Y

kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia T

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini T

F COLD CHAIN

1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan Y
standard vaksinkarier (vaksin karei rukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)

2 Vaccine carrier dilengkapialat pemantau suhu Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihatalat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier Y

G LOGISTIK

1 Jumlah vaksin memadai Y

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai Y

3 Safety box memadai Y

 4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B Y

5 ADS tidak kadaluarsa Y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y

P
E
N
G
G
E
R
A
K
A
N
M
A
S
Y
A
R
A
K
H
A
T
/
M
O
B
I
L
I
S
A
S
I
S
O
S
I
A
L

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang

diwawancarai

1 A
d
a
i
n
f
o
r
m
a
s
i
k
e
g
i
a
t
a
n
d
 a
r
i
p
e
n
g
e
r
a
s
s
u
a
r
a

2 A
d
a
i
n
f
o
r
m
a
s
i
k
e
g
i
a
t
a
n
d
a
r
i
r
a
d
i
o
/
T
V

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader Y

4 M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
u
m
u
r
s
a
s
a
 r
a
n
k
e
g
i
a
t
a
n

I R
U
A
N
G
P
E
N
Y
I
M
P
A
N
A
N
V
A
K
S
I
N

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanis merujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? ● Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melalui​https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb