POS 0 POS 1A POS 1B POS 1C POS 1D POS 2

CATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

MEJA 0 (PENDAFTARAN)
No. Urut No. HP
Nama nomor e-ticket
Tanggal Lahir/ Usia Vaksinasi Ke-
NIK Alamat

MEJA 1A & 1B (SKRINING DAN PEMERIKSAAN)

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu C Suhu >37,5 C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh
0

2. Tekanan darah mmHg Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol
3 BB kg Pemeriksaan Lab /GDS Jika Dilakukan :
4 TB cm
5. PR x/m

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
1. vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi ke-2
COVID-19 sebelumnya?
Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai
2.
melahirkan
Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus? Jika Ya: vaksinasi ditunda jika sedang dalam
3.
kondisi akut atau belum terkendali.
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
4. pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
5.
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan Jika “Ya”, maka vaksinasi ditunda dan dirujuk
6.
sesak?
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? tidak dapat diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan
7. jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
TTD dokter dan nama
sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?
Dapat diberikan vaksin
KESIMPULAN (beri tanda ceklis)
Ditunda/ dirujuk, alasan:

MEJA 1D (VAKSINASI)
Nama Vaksin No Seri
No. Batch / Expire / Jam Diberikan Vaksin
Nama Dokter

MEJA 2 (OBSERVASI DAN PENCATATAN)

Jam Selesai Observasi
Hasil Observasi Tidak ada KIPI Ada KIPI, yaitu :
Kartu Vaksinasi Sudah diberikan Belum diberikan, alasan: