Kuesioner Tambahan Untuk Penyakit Covid 19

Sharia Life Insurance

Data Diri

Nomor Aplikasi/ Nomor Registrasi

Nama Calon Peserta Tanggal Lahir

Kantor Produksi

Pertanyaan

1. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan atau direkomendasikan untuk melakukan

pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis Covid 19? Ya Tidak
Jika 'YA', Apa hasil pemeriksaannya?

Alasan melakukan pemeriksaan?

2. Apakah Anda memiliki kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid 19, PDP, ODP, atau
orang yang melakukan isolasi atau karantina terkait Covid 19 dalam waktu 14 hari terakhir? Ya Tidak
Jika 'YA', Apa hasil pemeriksaannya?

3. Apakah Anda pernah mengalami tanda atau gejala gangguan kesehatan berikut ini ?
Demam / Sakit Tenggorokan/ Batuk/ Nyeri Badan atau Sendi/ Sakit Kepala/ Sesak Nafas/ Ya Tidak
Kelelahan / Kehilangan Indra Penciuman?

Jika 'YA', sebutkan dan kapan?

4. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit bawaan (seperti gangguan Pernapasan Kronik/
Diabetes/Pneumonia/Penyakit Jantung/Penyakit Paru-Paru)? Ya Tidak
Jika 'YA', mohon jelaskan?

5. Apakah Anda pernah terdiagnosis Covid 19? Ya Tidak

Jika dijawab 'YA' pada pertanyaan Nomor 5, mohon isi pertanyaan di bawah
a. Kapan Anda dinyatakan Covid 19?
b. Gejala gangguan kesehatan apa yang dialami saat terkena Covid 19?
c. Apakah dirawat di Rumah Sakit / ICU atau melakukan isolasi mandiri? Ya Tidak
Jika ‘YA’, mohon jelaskan dimana, kapan, dan berapa lama?
d. Apakah dinyatakan sembuh dari dokter? kapan? Ya Tidak
e. Apakah ada gejala sisa yang Anda rasakan, jika ‘YA’, sebutkan? Ya Tidak
f. Lampirkan Copy hasil PCR/ Antigen/ Surat PUSKESMAS/ hasil lainnya yang menyatakan sudah negatif

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa semua jawaban saya adalah lengkap dan benar serta merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Aplikasi / Formulir Pengajuan Asuransi Jiwa yang saya ajukan. Apabila ternyata terdapat
pernyataan saya yang tidak sesuai dengan fakta yang sesungguhnya, PT Asuransi Takaful Keluarga berhak untuk
membatalkan kepesertaan atau menolak membayarkan manfaat asuransi serta ganti rugi apapun di kemudian
hari, sesuai dengan kebijakan Perusahaan.
Tempat Tanggal

PT. Asuransi Takaful Keluarga

Graha Takaful Indonesia Jl. Mampang Prapatatan No.100 Jakarta Selatan 12790 Indonesia
T. +62 21 799 1234 | F. +62 21 790 1435 Takaful Care Online: (021) 7919 0005 | 0811 820 6531 (WA)
Nama dan Tanda Tangan
www.takaful.co.id @takafulkeluarga