KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN YANG BERKUNJUNG

KE PUSKESMAS UTARA MENGENAI PEMBERIAN VAKSIN COVID 19

Nama/Inisial :
Usia : Tahun
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Pekerjaan :
PendidikanTerakhir : SD / SMP / SMA / D3 / SARJANA
Status Pernikahan : Belum menikah / Menikah / Bercerai

Lingkari jawaban yang paling sesuai menurut anda

1. Apakah Anda bersedia berpartisipasi dalam survei ini?
YA / TIDAK
2. Apakah Anda tahu manfaat pemberian vaksin COVID-19?
YA / TIDAK
3. Apakah anda sudah divaksinasi COVID-19 ?
YA / TIDAK
4. Jika no.3 menjawab YA,apakah anda sudah mendapatkan dosis kedua ?
YA / TIDAK

5. Jika jawaban No.3 adalah TIDAK :

 Tidak yakin keamanannya
 Tidak yakin efektivitasnya
 Takut efek samping seperti demam, nyeri
 Tidak percaya Vaksin
 Lainnya,Sebutkan:

6. Apakah Vaksin efektif untuk mencegah penularan COVID-19?

YA / TIDAK

7. Apakah dengan memperoleh vaksin lengkap sudah pasti dapat terhindar dari COVID-
19 ?
YA / TIDAK

8. Apakah jika pernah terpapar COVID 19, sudah tidak perlu melakukan vaksinasi ?
YA / TIDAK
9. Apakah jika sudah melakukan vaksinasi sudah tidak perlu patuh PROKES ?

YA / TIDAK

10. Apakah jika sudah mendapatkan vaksinasi dosis 1,sudah tidak perlu mendapatkan dosis
2?
YA / TIDAK