1.

DATA DEMOGRAFI
1. Nama
2. Usia
3. Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
4. Status pernikahan □ Menikah □ Belum
Menikah
5. Alamat Lengkap
6. Pendidikan terakhir □ Tidak Sekolah □ S1
□ SD □ S2
□ SMP □ S3
□ SMA □
Lainnya,………………..
□ D3
7. Pekerjaan □ PNS
□ Wiraswasta
□ Buruh
□ Petani
□ Lainnya, Sebutkan
8. Nama Kepala Keluarga
9. Hubungan dengan Kepala Keluarga □ Suami
□ Istri
□ Anak
□ Lainnya, Sebutkan
10. Jumlah Anggota Keluarga
11. Sumber informasi pengetahuan anda □ Dokter □ Media
tentang Covid-19 Elektronik
□ Perawat □ Keluarga dan
Teman
□ Apoteker □ Surat Kabar
□ Lainnya,………..
12. Sumber informasi pengetahuan anda □ Dokter □ Media
tentang Vaksin Elektronik
□ Perawat □ Keluarga dan
Teman
□ Apoteker □ Surat Kabar
□ Lainnya,………..

2. Pengetahuan COVID-19
Apakah COVID-19 dapat menular lewat udara?  Ya
1.
 Tidak
Apakah COVID-19 dapat menular melalui droplet  Ya
2.
atau tetesan pernapasan dari batuk atau bersin?  Tidak
Apakah COVID-19 dapat menular melalui  Ya
3.
kontak erat dengan orang lain (berada dalam  Tidak
jarak <1 meter)?
Apakah dengan rajin mencuci tangan dan menjaga  Ya
4. jarak fisik (physical distancing) dapat mencegah  Tidak
COVID-19?
Menurut Anda, perlukah melakukan physical  Ya
5.
distancing pada saat pandemic COVID-19 ini?  Tidak
Apakah lansia (>60 tahun) lebih rentan  Ya
6.
terhadap COVID-19?  Tidak
Apakah sakit kepala dan demam merupakan gejala  Ya
7.
COVID-19?  Tidak
Apakah disinfektan dapat membunuh virus COVID-  Ya
8.
19?  Tidak
Apakah virus COVID-19 dapat mati hanya dengan  Ya
9.
menggunakan Handsinitizer?  Tidak
Apakah jenazah korban yang mengalami COVID-19  Ya
10.
dapat mencemarkan/menyebarkan virus ke tanah?  Tidak
 Apakah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)  Ya
11. merupakan salah satu pencegahan penularan COVID-  Tidak
19?
Apakah orang yang bisa menularkan COVID-19 yang  Ya
12. memiliki gejala?  Tidak

Apakah hanya orang dengan sosek rendah yang  Ya

13. tertular COVID-19?  Tidak

Apakah anda mengetahui tentang isolasi mandiri?  Ya

14.  Tidak

Apakah anda tahu COVID-19 termasuk jenis penyakit  Ya

15. tipe zoonosis?  Tidak

3. Pengetahuan Vaksin COVID-19

Apakah Anda pernah terinfeksi (sakit) COVID-19?  Ya
1.
 Tidak
Apakah Anda sudah menerima vaksin COVID-  Ya
2.
19?  Tidak
Apakah Anda akan/berniat untuk melakukan  Ya
3.
vaksin COVID-19?  Tidak
 Alasan Anda tidak akan/mungkin tidak akan  Pernah
4. terinfeksi
mengikuti/memperoleh vaksin COVID-19?
(Silakan pilih lebih dari satu) Covid-19
 Memiliki penyakit komorbid

Tidak yakin akan

Efektifitas vaksin Covid-19

Khawatir malah akan
terinfeksi Covid-19

Penyakit Covid-19 tidak
terlalu serius sehingga tidak
perlu divaksinasi

Jauh/sulit menjangkau
fasilitas kesehatan

Takut jarum

Apakah Anda yakin dengan melakukan  Ya

5.
vaksinasi, Anda akan terhindar dari penyakit  Tidak
COVID-19?
Menurut Anda, apakah pemberian vaksin ini  Ya
6.
merupakan pilihan yang tepat untuk mengatasi  Tidak
pandemi COVID-19?
Apakah Anda mengetahui dimana saja tempat  Ya
7.
pelayanan yang memberikan vaksin COVID-19?  Tidak

Apakah Anda mengetahui efektifitas vaksin  Ya

8.
COVID-19?  Tidak
Apakah anda akan mengajak  Ya
9.
keluarga/saudara/kenalan Anda untuk melakukan  Tidak
vaksinasi COVID-19?
 Bagaimana pendapat Anda terhadap pemerintah dalam  Ya
10.
melakukan vaksinasi COVID-19? Apakah sudah baik?  Tidak
Ya (jika sudah) dan tidak (jika belum)

 Ya,
Apakah Anda tahu siapa saja orang yang menjadi
11.
prioritas untuk menerima vaksin COVID-19? (sebutkan)
 Tidak

Darimana Anda mendapatkan informasi terkait vaksin  Berita di TV

12. COVID-19?  WA Group/Line

 Internet/Youtube
Apakah pihak RT/RW di rumah Anda sudah  Ya

13. menyerukan dan melaksanakan kegiatan vaksinasi  Tidak

COVID-19 ke warganya?
Menurut Anda, apakah seseorang yang sudah  Ya, (alasannya)

14. menerima vaksin tidak wajib melakukan protokol  Tidak

kesehatan?
Apakah Anda mengetahui jenis-jenis vaksin COVID-  Ya, (sebutkan)

15. 19 yang sudah diproduksi di Indonesia?  Tidak

Konspirasi COVID-19
Apakah menurut anda bahwa COVID-19 merupakan  Ya, (berikan
1. suatu konspirasi? alasannya)

Tidak
Menurut anda, bila sudah di vaksin apakah masih  Ya, (berikan
2. alasannya)
perlu menggunakan protokol kesehatan? 

Tidak
Menurut Anda, apakah benar jika virus COVID-  Ya
3.
19 sengaja disebarkan oleh para elit politik?  Tidak
Menurut Anda, apakah benar jika Rumah Sakit  Ya
4. dan pelayanan kesehatan lainnya "mengcovidkan" Tidak

pasien meninggal untuk mendapatkan
keuntungan?