Lampiran Kuesioner Pre Test dan Post Test

NAMA INISIAL :
NO. HP / WA :
USIA :
JENIS KELAMIN : Laki-laki/ Perempuan (coret yang tidak
perlu)
PENDIDIKAN TERAKHIR : (lingkari sesuai pendidikan
terakhir)

 SD
 SMP
 SMA
 DIPLOMA
 S1
 S2

Pekerjaan :
Apakah sudah pernah mendapatkan sosialisasi tentang vaksinasi covid-19?
Jika ya, dimana? : (lingkari yang
perlu)

PENGETAHUAN

Tuliskan tanda ceklis (√) pada pilihan yang menurut Anda Benar!

No. Daftar Pernyataan Benar Salah

1. Covid-19 adalah penyakit yang

disebabkan oleh virus

2. Vaksin adalah produk biologi

yang berisi antigen berupa
mikroorganisme yang sudah
mati atau masih hidup yang
dilemahkan
3. Vaksin-19 yang digunakan di
indonesia saat ini adalah vaksin
 Pfizer

4. Tujuan vaksinasi covid-19

adalah menurunkan angka
kesakitan dan kematian akibat
COVID-19

5. Vaksin covid-19 yang beredar di

Indonesia belum mendapatkan
izin dari MUI

6. Vaksinasi covid-19 dilakukan 2

kali pemberian dengan jarak 14
hari pasca vaksinasi yang
pertama

7. Salah satu efek samping ringan

vaksin covid-19 yaitu nyeri dan
kemerahan di bekas suntikan

Vaksin covid-19 tidak boleh

diberikan kepada penderita
8. hipertensi terkontrol (tekanan
darah <140/90)

SIKAP

Tuliskan tanda check list (√) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban
yang tepat menurut saudara
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Daftar Pernyataan SS S TS STS

1. Menurut saya, vaksinasi covid-

19 harus dilakukan karena
merupakan usaha pencegahan
penularan penyakit covid-19

2. Menurut saya, vaksinasi covid-

19 tidak perlu karena
membuang biaya
 3. Menurut saya , vaksinasi covid-
19 tidak perlu dilakukan karena
belum jelas kandungan, efek
samping dan efikasinya

4. Saya khawatir apabila divaksin

memiliki risiko efek samping
yang sangat besar

5. Saya khawatir jika tidak

divaksin, saya tidak dapat
melindungi keluarga saya dari
COVID-19

6. Saya khawatir apabila saya

tidak menerima vaksin,
sementara teman saya
menerima vaksin

7. Setelah vaksinasi covid-19 saya

akan tetap menjalankan 5M

PRILAKU

Tuliskan tanda check list (√) pada kolom yang tersedia untuk pilihan jawaban
yang tepat menurut saudara
S : Sering
KK : Kadang-Kadang
J : Jarang
TP : Tidak Pernah

No. Daftar Pernyataan S KK J TP

1. Saya melaksanakan 5M setiap

bepergian

2. Saya membersihkan diri setelah

bepergian

Apakah anda sudah bersedia untuk di vaksinasi COVID-19?

A. Ya
B. Tidak

Berikan alasannya: