Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-Based Practice)

Kasus : Seorang anak laki-laki usia 10 bulan dengan PJB asianotik dan gizi buruk A. Pertanyaan Klinis Faktor-faktor prediktor apa saja pada PJB simtomatis untuk menjadi malnutrisi, serta prevalensi dan profil nya ? B. Component of foreground question ( PICO) Patient Intervention/Index/Indicator Control Outcome malnutrisi pada anak PJB C. Metode penelusuran Kami melakukan penelusuran dengan kata kunci congenital heart defect,malnutrition,risk factors pada mesin pencari Cochrane Library, Pubmed, EBSCO, dan Science Direct. Kami menemukan jurnal yaitu : 1. M ehrizi A , Drash A. Growth disturbance in congenital heart disease. J Pediatr 1962 ; 61 : 418 29 . 2. Varan B, Tokel K, Yilmaz G. Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension.Arch Dis Child 1999 ; 81 : 49 52 . 3. Salzer HR, Haschke F, Wimmer M, et al. Growth and nutritional intake of infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol 1989 ; 10 : 17 23 . 4. Vaidyanathan B, Nair SB, Sundaram KR, et al. Malnutrition in children with congenital heart disease (CHD) determinants and short term impact of corrective intervention. Indian Pediatr 2008 ; 45 : 541 6 . 5. Vaidyanathan B, Radhakrishnan R, Sarala DA, et al. What determines nutritional recovery in malnourished children after correction of congenital heart defects? Pediatrics 2009 ; 124 : e294 9 . 6. Okoromah C, Ekure EN, Lesi FE, Okunowo WO. Prevalence, profile and predictors of malnutrition in children with congenital heart defects: a case control observational study. Arch Dis Child 2011;10:1-9 : : : anak dengan PJB simtomatis tidak ada anak tanpa PJB

: faktor faktor prediktor untuk menjadi

Dengan mempertimbangkan kesesuaian dengan karakteristik pasien, masalah dan pertanyaan yang dihadapi serta validitas dan kemuktahiran penelitian, kami memilih satu jurnal yang dapat menjawab pertanyaan klinis kami, yaitu jurnal no.6.

RINGKASAN JURNAL

Prevalence, profile and predictors of malnutrition in children with congenital heart defects:a casecontrol observational study
Christy A N Okoromah,1 Ekanem N Ekure,1 F oluso E A L esi,1 Wahab O Okunowo, 2 Bolande O Tijani, 3 Jonathan C Okeiyi 4

Malnutrisi pada anak dengan penyakit jantung bawaan (PJB) telah diketahui dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, hal ini dapat dilihat dari frekuensi rawat inap, hasil luaran tindakan operasi yang buruk, gangguan pertumbuhan yang menetap, serta meningkatkan angka kematian. Anak dengan retardasi pertumbuhan cenderung untuk mengalami episode diare berat, serta penyakit infeksi yang berat, sebagai contoh, malaria, meningitis, dan pneumonia. Mekanisme defisiensi pertumbuhan pada PJB multifaktorial, dan termasuk hubungannya dengan anomali kromosom/ sindroma suatu genetik, intake nutrisi yang tidak adekuat dikarenakan adanya kesulitan makan, dan penyerapan yang buruk terhadap suatu bahan makanan pada sistem pencernaan pada anak dengan gagal jantung. Meningkatnya kebutuhan kalori dikaitkan dengan peningkatan fungsi miokardial, sistem pernapasan, dan neuro-hormonal pada PJB yang gagal jantung. Gagal jantung kronis serta hipoksemia kronis pada PJB mengganggu metabolisme sel dan sel-sel pertumbuhan , sementara infeksi paru yang berulang berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan metabolik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan prevalensi, profil serta faktor pencetus malnutrisi (under nutrisi) , dengan maksud agar hasil dari penelitian ini dapat diaplikasikan pada divisi jantung anak serta dapat menjadi acuan pada penelitian berikutnya. Penelitian ini menggunakan metode observasional dengan rancangan studi kasus kontrol. 78 anak dengan PJB simptomatis diambil dari poliklinik Kardiologi Anak di rumah sakit pendidikan di Lagos, Nigeria, dengan waktu penelitian antara bulan Maret 2006 dan

Maret 2008. Sebagai kelompok kasus adalah 76 anak sehat tanpa PJB , diambil dari polilkinik anak yang sehat di rumah sakit yang sama, dan dari sekolah dasar di dekat rumah sakit. Surat persetujuan didapatkan dari orangtua dan pengasuh sebelum penelitian dilakukan. PJB ditegakkan dengan klinism ekokardiografi, dan tes rutin yang lainnya. PJB sebagai kelompok kasus adalah PJB asianotik dan sianotik. Hipotesis dalam penelitian ini adalah bahwa malnutrisi sering terjadi dan memperberat anak dengan PJB (kasus) dibandingkan dengan anak sehat (kontrol) dengan tidak ada PJB maupun masalah nutrisi yang berat. Dilakukan pencarian secara retrospektif mengenai faktor risiko, serta yang berkaitn dengan malnutrisi. Sebagai kriteria eksklusi adalah PJB yang sudah dikoreksi baik dengan kateterisasi maupun yang dioperasi, morbiditas tambahan seperti anomali genetik dan kromosom, tampilan dismorfik, malformasi ekstrakardiak, , infeksi HIV, TBC, sindroma anomali, penyakit kronis lain selain PJB yang dengan gejala klinis edema. Obyek penelitian dikelompokkan dalam status sosial atas, menengah,dan bawah, berdasarkan klasifikasi Oyedeji. Kuesioner standar digunaka untuk memperoleh data, pendidikan orangtua, pekerjaan orangtua, pendapatan, jumlah anggota keluarga, berat lahir, serta riwayat makan. Analisis dengan menggunakan SPSS versi 11 dan Epi info v 6.04. Hasil dari penelitian ini ditampilkan dalam bentuk tabel- tabel. Tabel 1 menggambarkan karakteristik demografi, tabel 2 menjelaskan distribusi PJB, didapatkan VSD merupakan kasus PJB asianotik yang paling banyak (35.6%), dan TOF merupakan kasus PJB sianotik yang paling sering (15.1%), sedangkan prevalensi dan profil malnutrisi ditampilkan pada tabel 3-5. 66 dari 73 anak PJB didapatkan malnutrisi dengan skor WAZ 2, dengan prevalensi 90.4 %. Proporsi relatif anak dengan malnutrisi kronis ( skor WAZ -3 ) lebih tinggi dan signifikan pada anak dengan PJB dibandingkan pada kontrol (61.2% dan 3.9%, p=0.0001). Tabel 6 menjelaskan prediktor untuk terjadinya malnutrisi, didapatkan gagal jantung merupakan faktor prediktor yang bermakna untuk terjadinya malnutrisi kronis ( p<0.001). Pertumbuhan merupakan indikator global terbaik dalam kesehatan anak, gangguan pertumbuhan dibagi menjadi jangka pendek dan jangka panjang. Wasting berkaitan dengan PJB asianotik sedangkan stunting pada PJB sianotik. Lesi pirau kiri ke kanan, dengan gagal jantung derajat sedang hingga berat merupakan lesi terbanyak pada penelitian ini. Wasting atau disebut juga dengan malnutrisi akut , sedangkan stunting (malnutrisi kronik) umumnya berkaitan dengan intake makanan yang tidak optimal dalam jangka waktu yang lama. Prediktor malnutrisi pada penelitian ini adalah gagal jantung, tipe dari PJB, durasi gejala,

umur dibawah 5 tahun, dan intake lemak yang kurang. Meningkatnya prevalensi anemia sebagai komplikasi pada PJB simptomatis merupakan temuan baru pada penelitian ini juga disebutkan bahwa anemia merupakan faktor prediktif yang berkaitan dengan gagal tumbuh pada anak PJB , dengan prevalensi terbanyak adalah anemia defisiensi besi. Lebih dari 66 % anak dengan PJB simptomatis mengalami anemia, dimana kadar Hb 10.0 pada PJB asianotik dan Hb 15 pada PJB sianotik. Anemia lebih sering terjadi pada PJB asianotik (54.6%) dibandingkan pada PJB sianotik (11.4%). Berdasarkan analisis logistik multivariat , anak dengan PJB memiliki kadar Hb yang rendah, memiliki peluang 6 kali untuk menjadi malnutrisi. Anak dengan PJB di negara berkembang, malnutrisi berat berkaitan dengan anemia dan gagal jantung sedang hingga berat, serta meningkat pada yang belum di operasi. Faktor prediktr dan risiko malnutrisi berat dapat diatasi dengan monitoring pertumbuhan , konseling nutrisi , suplementasi nutrisi, kontrol PJB simptomatis yang teratur, penggunaan transfusi darah dan intervensi korektif yang dini. Serta pada penelitian ini disebutkan bahwa penyapihan dini pada PJB asianotik dapat menjadi marker pada kelelahan yang dikaitkan dengan gagal jantung, yang dapat membantu dalam mengenali PJB lebih awal.

EVIDENCE BASED MEDICINE

1. Research Question: pertanyaan peneliti adalah faktor-faktor prediktor apa saja yang menjadi malnutrisi pada anak PJB, serta melihat prevalensi dan profil dari anak PJB. P Population : anak dengan PJB simptomatis di poliklinik

kardiologi anak di Rumah Sakit pendidikan di Lagos,Nigeria, periode bulan Maret 2006 hingga Maret 2008 I Intervention/ Indicator : tidak dilakukan intervensi pada penelitian ini

dan tidak ada indicator dalam penelitian ini. C Control : sebagai kontrol adalah anak tanpa PJB di

poliklinik anak umum di rumah sakit pendidikan di Lagos,Nigeria periode bulan Maret 2006 hingga Maret 2008. O Outcome : Outcome faktor pada penelitian ini adalah

mencari prevalensi, profil serta faktor prediktor apa saja pada anak dengan PJB yang menjadi malnutrisi. Apakah desain penelitian yang digunakan sudah dapat menjawab pertanyaan penelitian ? Desain penelitian yang digunakan adalah studi kasus kontrol observasional , dimana kasus dan kontrol diamati faktor-faktor apa saja yang akan menjadi malnutrisi Kemana penelitian ini ditujukan ? Penelitian ini ditujukan untuk Clinical evidence, yaitu digunakan untuk menjelaskan prevalensi, profil serta faktor prediktor apa saja pada anak PJB yang akan menjadi malnutrisi.

2. Apakah PICO dari penelitian ini sudah cukup ? Ya, PICO yang digunakan sudah cukup untuk menjawab pertanyaan penelitian. Populasi yang dipilih yaitu anak dengan PJB simptomatis sebagai kasus sedangkan anak tanpa PJB sebagai kontrol di poliklinik rumah sakit pendidikan di Lagos, Nigeria periode bulan Maret 2006 sampai bulan Maret 2008. Outcome yang dilihat adalah prevalensi, profil serta faktor prediktor terjadinya malnutrisi pada anak PJB.

3. Seberapa jauh penelitian sudah dilakukan ? Dari penelusuran peneliti pada jurnal J Pediatr 1962;61:418-29. Oleh A.Mehrizi serta pada jurnal Indian Pediatr 2008;45:541-6 oleh B.Vaidyanathan, melaporkan bahwa wasting lebih sering terjadi pada anak PJB dibandingkan stunting. Sedangkan pada jurnal Arch Dis Child 1999;81:49-52 oleh B.Varan melaporkan bahwa pada bayi (88%) dengan PJB sianotik tanpa hipertensi pulmonal mengalami malnutrisi sedang dan stunting lebih sering terjadi daripada wasting. 4. Apa hasil penelitian ini ? Hasil dari penelitian ini adalah dari 90.4% kasus dan 21.1% kontrol

mengalami malnutrisi (p=0.0001) dan 61.2% dan 2.6% mengalami malnutrisi kronik(p=0.0001). wasting prevalensinya lebih tinggi secara bermakna (58.3%) pada PJB asianotik (p=0.0001) dan stunting pada PJB sianotik (68%) (p=0.0001). Sedangkan faktor prediktor malnutrisi pada PJB adalah anemia, gagal jantung sedang hingga berat, kurangnya intake lemak dan penyakit yang tidak dioperasi dalam jangka waktu lama.

Simpulan: Anak dengan PJB di negara berkembang, malnutrisi berat berkaitan dengan anemia dan gagal jantung sedang hingga berat, serta meningkat pada yang belum di operasi. Faktor prediktr dan risiko malnutrisi berat dapat diatasi dengan monitoring pertumbuhan , konseling nutrisi , suplementasi nutrisi, kontrol PJB simptomatis yang teratur, penggunaan transfusi darah dan intervensi korektif yang dini. Serta pada penelitian ini disebutkan bahwa penyapihan dini pada PJB asianotik dapat menjadi marker pada kelelahan yang dikaitkan dengan gagal jantung, yang dapat membantu dalam mengenali PJB lebih awal.

CASE CONTROL WORKSHEET

Prevalence, profile and predictors of malnutrition in children with congenital heart defects:a casecontrol observational study
Christy A N Okoromah,1 Ekanem N Ekure,1 F oluso E A L esi,1 Wahab O Okunowo, 2 Bolande O Tijani, 3 Jonathan C Okeiyi 4

Apakah hasil dari penelitian kasus kontrol ini valid ? ( VALIDITY ) 1. Apakah tujuan dari penelitian ini Ya, tujuan dari penelitian ini sudah sesuai sudah sesuai? dengan judul penelitian ini , yaitu mengamati prevalensi, profil serta faktor prediktor malnutrisi pada anak PJB 2. Apakah penulis menggunakan metode Ya, metode yang digunakan adalah kasus yang sesuai untuk menjawab kontrol observasional, sudah menjawab

pertanyaan penelitian ?

pertanyaan penelitian.

3. Apakah kasus yang diambil sudah Ya , kasus yang diambil adalah anak dengan sesuai ? PJB simptomatis

4. Apakah kontrol yang diambil sudah Ya, kontrol yang diambil adalah anak tanpa sesuai ? PJB

5. Apakah paparan diukur dengan akurat Tidak ada paparan pada penelitian ini untuk meminimalkan bias ? 6. Apakah faktor perancu telah Peneliti sudah memperhitungkan faktor

diperhitungkan oleh peneliti?

perancu, faktor perancu yang ada dapat berupa, segi sosioekonomi, dan lingkungan asal.

Apakah hasil yang valid dari studi kasus kontrol ini penting ? (IMPORTANCE) 1. Apakah hasil dari penelitian ini? Hasil dari penelitian ini adalah dari 90.4% kasus dan 21.1% kontrol mengalami

malnutrisi (p=0.0001) dan 61.2% dan 2.6% mengalami malnutrisi kronik(p=0.0001).

wasting prevalensinya lebih tinggi secara bermakna (58.3%) pada PJB asianotik

(p=0.0001) dan stunting pada PJB sianotik (68%) (p=0.0001). Sedangkan faktor

prediktor malnutrisi pada PJB adalah anemia, gagal jantung sedang hingga berat,

kurangnya intake lemak dan penyakit yang tidak dioperasi dalam jangka waktu lama.

2. Seberapa bermaknanya hasil dari faktor prediktor malnutrisi pada PJB adalah penelitian ini? anemia, gagal jantung sedang hingga berat, kurangnya intake lemak dan penyakit yang tidak dioperasi dalam jangka waktu lama, memiliki kemaknaan p<0.05. 3. Apakah anda percaya pada hasil yang Ya, karena hasil yang didapat merupakan didapat? prevalensi, profil serta faktor prediktor malnutrisi pada anak PJB Apakah hasil yang valid dari studi kasus kontrol yang penting ini dapat diterapkan pada pasien yang kita temui ? (APPLICABILITY ) 1. Apakah hasil yang diperoleh dapat Ya, hasil yang diperoleh dapat diaplikasikan diaplikasikan pada populasi setempat pada populasi setempat ? 2. Apakah hasil yang diperoleh sesuai dengan evidence ? Ya, hasil yang diperoleh sudah sesuai.