Formulir Pe Rubella

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakrta Kode Pos 55165 Telp. (0274) 515868, 515869 Fax. (0274) 515869
Email : kesehatan@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) RUBELLA
Puskesmas : ……………………….
Kecamatan : ………………………. Kab/Kota : Yogyakarta
1. IDENTITAS
Nama Kasus : …………………………… Jenis Kelamin : L / P *)
Nama Orang tua : …………………………… Umur : ………………
Alamat : …………………………… Desa / Kelurahan : ………………
No. Telepon : ……………………………
2. GEJALA / TANDA
□ Panas / demam Tanggal mulai panas : ……… / ……… / ………
□ Bercak Merah/Rash Tanggal mulai timbul rash : ……… / ……… / ………
□ Batuk □ Pilek
□ Mata Merah □ Pembesaran kelenjar limfe di belakang telinga
□ Nyeri Tenggorokan □ ………………………………
3. RIWAYAT KONTAK
⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berpergian? Ya / Tidak
Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………
⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke

Tetangga / rumah teman / saudara yang sakit dengan gejala Ya / Tidak
serupa?
Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………
⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah menerima

Ya / Tidak
tamu yang sakit dengan gejala serupa?
Bila Ya, dari mana …………………………………………………………………
⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit ada tetangga / teman

Ya / Tidak
yang sedang hamil dengan gejala serupa?
Bila Ya, dari mana…………………………………………………………………
⮚ Apakah ada penderita lain dengan gejala serupa di sekitar

Ya / Tidak
anda?
DINAS KESEHATAN
N Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit

o
1. STATUS KEHAMILAN
⮚ Jika penderita adlah wanita usia 10 – 54 tahun atau sudah
Ya / Tidak
berkeluarga, maka tanyakan apakah sedang hamil?
⮚ Jika ya, berapa usia kehamilan …………………….. minggu

□ Trimester 1 (1 – 12 minggu)
□ Trimester 3 (> 24 minggu)
2. STATUS IMUNISASI
⮚ Imunisasi MMR □ 1 kali
Dimana mendapatkan? …………………….
Tanggal vaksinasi : …… / …… / ……
□ 2 kali
□ Belum pernah
□ Tidak tahu / tidak ingat
Sumber informasi □ KMS

□ Ingatan orang tua / ybs
3. PENGAMBILAN SPESIMEN
⮚ Darah / Serologi : Ya/ Tidak Tanggal pengambilan : …… / …… / ……
⮚ Kultur Urine : Ya / Tidak Tanggal pengambilan : …… / …… / ……
⮚ Usapan tenggorokan : Ya / Tidak Tanggal pengambilan : …… / …… / ……
DINAS KESEHATAN
Tanggal pelacakan : ………………….

Petugas pelacakan : ………………….

1. IDENTITAS
No. Telepon : ……………………………
2. GEJALA / TANDA
□ Batuk □ Pilek
3. RIWAYAT KONTAK
Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………

serupa?
Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN

Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana …………………………………………………………………

Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana…………………………………………………………………

Ya / Tidak
anda?

o
1. STATUS KEHAMILAN
Ya / Tidak

2. STATUS IMUNISASI
□ 2 kali
DINAS KESEHATAN
□ Belum pernah



1. IDENTITAS
No. Telepon : ……………………………
2. GEJALA / TANDA
□ Batuk □ Pilek
3. RIWAYAT KONTAK
DINAS KESEHATAN

Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………

serupa?
Bila Ya, ke ……………………………………………………………………………

Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana …………………………………………………………………

Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana…………………………………………………………………

Ya / Tidak
anda?

o
1. STATUS KEHAMILAN
Ya / Tidak

DINAS KESEHATAN
2. STATUS IMUNISASI
□ 2 kali
□ Belum pernah



Formulir Pe Rubella

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pe Rubella

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah menerima

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit ada tetangga / teman

⮚ Apakah ada penderita lain dengan gejala serupa di sekitar

N Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit

⮚ Jika ya, berapa usia kehamilan …………………….. minggu

Sumber informasi □ KMS

Tanggal pelacakan : ………………….

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah menerima

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit ada tetangga / teman

⮚ Apakah ada penderita lain dengan gejala serupa di sekitar

N Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit

⮚ Jika ya, berapa usia kehamilan …………………….. minggu

Sumber informasi □ KMS

Tanggal pelacakan : ………………….

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berpergian? Ya / Tidak

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit pernah menerima

⮚ Apakah 2 (dua) minggu sebelum sakit ada tetangga / teman

⮚ Apakah ada penderita lain dengan gejala serupa di sekitar

N Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit

⮚ Jika ya, berapa usia kehamilan …………………….. minggu

□ Trimester 3 (> 24 minggu)

Sumber informasi □ KMS

Tanggal pelacakan : ………………….

Anda mungkin juga menyukai