POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu

Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Nama : …………………………………………
NIM : …………………………………………
Tingkat / Semester : …………………………………………
Tempat Praktik : …………………………………………

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Masuk/Jam : ………………………………….

No. Register : ………………………………….
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu : …………………………. Nama Suami : ………………………….
Umur : …………………………. Umur : ………………………….
Agama : …………………………. Agama : ………………………….
Suku/Bangsa : …………………………. Suku/Bangsa : ………………………….
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ………………………….
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
Hp : …………………………. Hp : ………………………….
NIK/KTP : ………………………….. Penghasilan Keluarga : ………………….

B. ANAMNESA

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Keluhan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. Riwayat kehamilan saat ini
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche …… tahun, Hari Partama dari Haid yang Terakhir: …………. Pasti/tidak,
lamanya:……hari, banyaknya:……… …………, Siklus : teratur/tidak teratur
 POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Taksiran Persalinan….……………………………………………………………
b. Tanda-tanda kehamilan (trimester I)
Hasil tes kehamilan (Jika dilakukan): Tanggal ……………… hasil ……………

c. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali: ……………..

…………………………
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir: …………………………………………

d. Pola Makan
Menu Makan sehari-hari……………………………………………………………...
Perubahan pola makan : ……..……………………………………………...

e. Pola Eliminasi:
BAB : ……..x/hari, konsistensi …………......., warna …………………..
BAK : …….x/hari , warna …………………………

f. Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur: ………………….…………………………………………
Seksualitas (frekuensi/minggu)….…………………………. .…………….……...

g. Skrining Imunisasi TT
TT WAKTU
TT 1
TT 2
TT 3
TT 4
TT 5

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Tempat Jenis Anak
No Tgl/ Penolong Nifas
bersalin persalin
 POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Tahun Umur Penyulit Laktasi Keadaan

persalina Kehami An Kehamilan & JK BB Keadaan
n lan Persalinan

4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita:
 Penyakit Jantung
 Hipertensi
 Diabetes Melitus
 Anemia berat
 Liver
 PMS/HIV/AIDS
 Campak
 Malaria
 Tuberculosis
 Gangguan mental
 Operasi
 Sesak setelah beraktifitas
 Lain – lain :
………………………………………………………..
(Kecelakaan/Jatuh)
b. Riwayat penyakit keturunan ………………………………………………….
c. Keturunan kembar : ya/tidak
5. Perilaku Kesehatan :
 Penggunaan alkohol / NAPZA …
…………………………………..………
 Obat / jamu yang sering digunakan
………………………………….………
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

 Merokok
…………………………………………………………………….
6. Personal Hygine
 Mandi ………………………………………………………………………
 Ganti pakaian ………………………….…………………………………..
 Ganti pakaian dalam ……………..………………………………………..
7. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas:
……………………….…………………….……………...……………….
………………………………………………………………………………………
……..

8. Riwayat sosial
a. Apakah kehamilan ini diharapkan / diinginkan: …………………………………...
b. Jenis kelamin bayi yang diharapkan: ………………………………………………
c. Pernikahan ……kali, Jumlah anak …….. orang
d. Lama Pernikahan : …………………………..
e. Susunan keluarga yang tinggal serumah:
No Jenis Umur / Hubungan
Pendidikan pekerjaan
. kelamin tahun keluarga

C. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum : ………….…………Kesadaran: ………………….……………
Keadaan Emosional : ………….…………………….…………………….…………..
2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : ……………mmHg Suhu : ……˚C
Nadi : …….. x/menit Respirasi: ……x/menit
3. Antopometri
 Tinggi Badan : ……CM
 Berat Badan sebelum hamil : ………Kg Berat badan selama hamil: ………Kg
Kenaikan berat badan: ……. Kg.
 LILA: ……… CM
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

4. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi:
a. Muka : …………………………. ………………………… ……………
b. Mata : Kelopak mata : …………………………. …………….…
Konjungtiva : ………………………...….………….…..
Sklera : …………………………. ……………..…
c. Hidung : …………………………. …………………………. ……………
d. Mulut dan Gigi : lidah : …………………………. ……………………………….
Gusi : …………………………. ……………………………….
Gigi : …………………………. ……………………………….
e. Telinga : …………………………. …………………………. ……………
f. Leher : …………………………. …………………………. ……………
…………………………. …………………………. ……………
g. Axilla dan Dada:
Dada  Jantung : frekuensi ………..x/mnt. Teratur/tidak
Paru – Paru : ronchi (+/-) wheezing (+/-)
Payudara  Pembesaran : ………………………….………………..
Puting susu : ………………………….………………..
Benjolan : ………………………….
………………..
Rasa nyeri : ………………………….………………..
Pengeluaran : ………………………….………………..
Areola : ………………………….………………..
h. Abdomen
Bekas luka operasi : ………………………
Konsistensi : …………………. Pembesaran lien/liver : ………………
1) Palpasi
 Kontraksi : …………………………………………………………………...
 TFU : ……………………………………………………………
 Leopold I : ……………………………………………………………
 Leopold II : ……………………………………………………………
 Leopold III : ……………………………………………………………
 Leopold IV : ……………………………………………………………
Pembesaran : ……………………………………………...…………….
 Taksiran Berat janin : ………………………………………………………..
2). Auskultasi :
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

 DJJ : ………… Teratur / Tidak

Frekuensi : ………… x /menit
Punctum Maximum : ……………………………………………………………
i. Ekstermitas Atas & Bawah
 Edema : ………………………….
………………………………..
 Kekauan sendi : ………………………….
………………………………..
 Kemerahan : ………………………….
………………………………..
 Varices : ………………………….………………………………..
Refleks Patella : ………………………….………………………………..

j. Pemeriksaan Anogenital
1. Kelamin :
- Vulva / vagina
- Luka Parut Perineum : …………………………………………
- PMS( : ……………………………………………………
- Lesi : ……………………………………………………
- Varises : ……………………………………………………
- Oedema : ……………………………………………………
- Pembesaran Kelenjar Bartolini : ……………………………………
2. Pengeluaran pervaginam
- Air Ketuban : ……………………………………………………
- Darah Lendir : ……………………………………………………
- Lendir : ……………………………………………………
- Darah / Fluxus : ……………………………………………………
- Flour Albus/keputihan : ……………………………………………
3. Anus
- Haemorroid : ……………………………………………………
k. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : ………………………….………………………………..
Kelainan nyeri ketuk : ………………………….………………………………..
l. Refleks Patella : kanan (+/-) kiri ( +/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Laboratorium  Darah : Hb : ………….gram % Golongan darah : ………….

Urine : Protein : ……………………………………………………
Reduksi : ……………………………………………………
Pemeriksaan penunjang lain :
 HIV/AIDS : …………………………
 HbSAg : …………………………
 Sifilis : ………………………..
 USG :
……………………………………………………………………………

II. INTEPRETASI DATA / DIAGNOSA

Diagnosa Ibu :
Janin :

Data Dasar :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA/RUJUKAN/KOLABORASI

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

V. PERENCANAAN TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

VII. EVALUASI
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123