PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakrta Kode Pos 55165 Telp. (0274) 515868, 515869 Fax. (0274) 515869
Email : kesehatan@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA FILARIASIS
Puskesmas :
Kecamatan :
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanggal Penyelidikan :
I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L / P
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Provinsi :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Anamnesis
Apakah pernah mengalami gejala klinis akut di bawah ini?
Berapa frekuensi serangan pada 6 bulan terakhir ini?
Gejala Klinis Akut Frekuensi Serangan pada 6 bulan terakhir

a. Demam berulang ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

b. Abses ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

c. Limfangitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

d. Funikulitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

e. Limfadenitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

f. Epididimitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

g. Adenolimfangitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

h. Orkitis ☐ 0 kali ☐ 1 kali ☐ 2 kali ☐ 3 kali ☐ 4 kali ☐ > 4 kali

B. Tahun mulai bengkak Tahun

C. Tahun mulai menetap di desa ini Tahun
D. Apakah pernah mendapat pengobatan dengan DEC?
Pernah ☐ Tidak Pernah ☐

III. PEMERIKSAAN BADAN

1. Letak pembengkakan
2. Pengukuran anggota tubuh yang bengkak
☐ Tungkai atas, ukuran lingkar cm, cm dari lutut

SEGORO AMARTO
Semangat Gotong Royong Agawe Majune Ngayogyakarto
Kemandirian – Kedisiplinan – Kepedulian – Kebersamaan
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakrta Kode Pos 55165 Telp. (0274) 515868, 515869 Fax. (0274) 515869
Email : kesehatan@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

☐ Tungkai bawah, ukuran lingkar cm, cm dari lutut

☐ Lengan atas, ukuran lingkar cm, cm dari lutut
☐ Lengan bawah, ukuran lingkar cm, cm dari lutut

☐ Seluruh tungkai, ukuran lingkar cm, cm, dari lutut

☐ Seluruh lengan, ukuran lingkar cm, cm, dari lutut
3. Apakah ada jaringan parut (filarial scar)?
☐ Ada, dimana lokasinya
☐ Tidak ada
4. Suhu tubuh saat ini °C
5. Apakah ada luka dan lesi di kulit?
☐ Ada, dimana lokasinya
☐ Tidak ada
6. Tanda-tanda stadium limfedema yang ditemui :
☐ Bengkak hilang waktu bangun tidur pagi
☐ Bengkak tidak hilang waktu bangun ptidur pagi
☐ Lipatan kulit dangkal
☐ Benjolan di kulit
☐ Lipatan di kulit dalam
☐ Gambaran seperti lumut
☐ Tidak dapat melaksanakan tugas sehari-hari

IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan darah jari ☐ Positif ☐ Negatif
2. Pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (RDT) ☐ Positif ☐ Negatif

V. DIAGNOSIS STADIUM LIMFEDEMA

☐ Limfadema stadium 1
☐ Limfadema stadium 2
☐ Limfadema stadium 3
☐ Limfadema stadium 4
☐ Limfadema stadium 5
☐ Limfadema stadium 6
☐ Limfadema stadium 7

VI.PENGOBATAN
Bila hasil pemeriksaan laboratorium positif, berikan DEC dengan dosis 8 mg/KgBB 3 kali
sehari

Yogyakarta, tgl
Petugas

( )

SEGORO AMARTO
Semangat Gotong Royong Agawe Majune Ngayogyakarto
Kemandirian – Kedisiplinan – Kepedulian – Kebersamaan