LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI NEUROPATI PADA

Tn.H

DISUSUN OLEH:
RISHA RISNA DEWI
NIM PO.62.20.1.17.344

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
KELAS REGULER ANGKATAN IV SEMESTER VIII
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Lk/Pr
Tanggal Lahir : 23-1-1958 Usia : 63 th
No RM : 1519
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/Swasta/PNS/TNI/Pedagang/Petani/Supir/IRT/
Alamat : Jl. Kalimantan
No Telp : 081245xxxxxx
Suku/ Bangsa : Dayak/Indonesia
Tgl Terdaftar : 5 Desember 2018

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny.L
Tanggal Lahir : 10-3-1962
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/Supir/IRT
Alamat : Jl.Kalimantan
No Telp : 085215xxxxxx
Hubungan : Istri
dengan klien

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan kanan ± 2 minggu.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan bahwa sejak muda mengidap hipertensi, pada awal tahun 2018
klien masuk Rumah Sakit Doris Sylvanus karena sakit DM.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

 Klien mengatakan mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak ± 4 tahun yang lalu.
Hal ini disebabkan karena pola atau gaya hidup yang tidak sehat seperti jarang
berolahraga dan sering mengonsumsi makanan yang tidak sehat. Klien mengatakan
terganggu karena merasakan nyeri di kaki kiri dan kanan, sehingga ada keterbatasan
bergerak dan melakukan aktivitas seperti bekerja dan berkebun.
P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu capek beraktivitas.
Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar
R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki kiri dan kanan
S : 4 (skala nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri rasanya hilang timbul.

d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini

Klien mengatakan memahami penyakit yang diderita dan klien mengatakan ingin
lekas sembuh dan dapat menjalani aktivitas seperti biasanya.

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Istirahat & tidur : Lama tidur malam yaitu 6-8 jam, lama tidur siang yaitu 20-50 menit,
kebiasaan sebelum tidur yaitu buang air kecil,sikat gigi berdoa.
b. Makan & minum : Frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, jenis makanan (nasi,
lauk, sayur-sayuran, buah), makanan yang tidak disukai (nasi kuning),
alergi terhadap makanan tidak ada, pantangan makanan tidak ada,
keluhan makan tidak ada
c. Aktivitas & Olah Raga : Aktivitas klien sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri.
d. Eliminasi : Buang air kecil (frekuensi dan waktu yaitu 5-10 kali dalam sehari, warna
kuning pucat, bau amoniak, keluhan yang berhubungan dengan BAK tidak
ada). Buang air besar (frekuensi dan waktu yaitu 1 kali dalam sehari,
konsistensi warna kecoklatan, padat tidak keras dan lembek tidak cair).
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem sensori
Penglihatan :  Normal □ Kabur □ Ganda □ lain-lain________________
Pendengaran :  Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe
Penciuman :  Normal □ kelainan ________________
b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular
Suara nafas :  Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial _____
□ Ronkhi □ Stridor □ Wheezing
 Perkusi dada:  Resonan □ Hiperesonan □ Pekak □ Tympani
______________
□ Nyeri dada □ Pusing □ Palpitasi □ Clubbing Finger □ Edema
________________

TTV : TD 150/90 mmHg; RR 21 x/mnt; N 82 x/mnt; S 36,3 0C

c. Sistem Pencernaan
□ Nyeri tekan _________________  Peristaltik 20 kali/menit □ Kolostomi
□ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________

Tinggi Badan 158 cm ; Berat Badan 51 kg ; IMT= 20,42 kg/m2

d. Sistem Perkemihan
□ Kateter, sejak _____________  Jumlah urine ± 1200 cc/ 24 jam
□ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi

e. Sistem Integumen
Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki  Lain-lain tidak ada
dekubitus
Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4

f. Sistem saraf:
Sistem persarafan klien tergolong baik, kesadaran klien composmentis, GCS (15
normal).

6. Pengkajian Fokus DM
a. Tipe diabetes : Tipe 1/  Tipe 2 lainnya
b. Lama diketahui diabetes : ±5 hari/bulan/tahun
c. Pengobatan diabetes :

Obat Jenis Dosis Lama

OHO Acarbose 3x1 Tidak dikaji
Insulin Novorapid 20-20-20 Tidak dikaji
Lovemir 1x20 Tidak dikaji
 d. Merokok : Tn.H tidak merokok
e. Lama luka : Tidak ada luka
f. Riwayat edukasi kaki DM : Ya/tidak
g. Jenis alas kaki : Sandal/kets/sepatu( ) / alas kaki khusu/tanpa alas kaki
h. Penyebab :
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan (tidak ada)

Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan (tidak ada)

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik

□ Dll, sebutkan (tidak ada)
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan (tidak ada)

i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

Tahun Lokasi Penyebab

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

j. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal, tahun

____ (tidak ada)
□ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal, tahun
_____ (tidak ada)

k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data
 □ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□ Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

l. Pengkajian Kaki

Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis
Gambar kaki: (tidak ada)

No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki Tidak ada Tidak ada
2 Plantar MTP Tidak ada Tidak ada
3 Plantar midfoot Tidak ada Tidak ada
4 Sheel Tidak ada Tidak ada
5 Maleolus lateralis Tidak ada Tidak ada
6 Dorsum pedis Tidak ada Tidak ada
7 Kuku Tidak ada Tidak ada

Kaki kanan Kaki kiri

Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI  
Kering/bersisik
Tumit pecah-pecah  
Bulu rambut menipis  
Tinea pedis  
Kalus  
Korn  
Hiperpigmentasi  
Edema  
Healed ulcer  
KUKU KAKI
Menebal  
Infeksi  
Perubahan warna  
Rapuh  
Ingrowing nail  
Atrofi  
Lain-lain  
TELAPAK KAKI
Hallux valgus  
Pes planus  
Charcot foot  
JARI KAKI
Hammer toe  
Claw toe  
Hiperekstensi  
Maserasi interdigital  
Lain-lain (sebutkan)  
m. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Dorsalis Pedis Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg) - -
Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Tibialis Posterior Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg) - -
TD sistolik arteri brakhialis (mmHg) - -
Ankle Brachial Index (ABI) - -

n. Pemeriksaan Neuropati
Monofilamen 10 g
Garputala 128 Hz
Reflex tendo Acchilles
Kaki kanan Kaki kiri
Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif

o. Klasifikasi PEDIS

P Normal (ABI = 0,9 – 1,3)

□ Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
□ Iskemi tungkai kritis (<0,6)
E Tidak ada

 Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia, otot, atau
D tendon
□ Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau sendi

 Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan
□ Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa tanda-tanda
I
sistemik dari respon inflamasi
□ Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift to left) 
instabilitas metabolik, hipotensi, azotema
 Normal
S
□ Ada neuropati dengan monofilamen 10 g

p. Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir) hasil Laboratorium tanggal 10 Maret
2021.
DPL GDS :289 mg/dl Albumin:______ Kolesterol total: Albuminuria
Hb: __________ GDP:______ _____________ mikro:________
Ht:___________ GD 2 jam PP:___ Globulin:______ HDL:_________ Urium:________
Leukosit: ______ A1C:_________ LDL:_________ Creatinin:_____
Trigliserida: ____ SGPT:_______ Trigliserida:____ UL:__________
LED: _________

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan 12 April 2021
GDP
GDS 289 mg/dl

2. Rontgen kaki tidak ada Tanggal :____________________

□ Osteomielitis : ya / tidak □ Lokasi _________________
□ Kesimpulan : ___________________________________

3. Mikrobiologi :

No Bakteri Sensitif Resisten

1 Tidak ada - -
2 Tidak ada - -
3 Tidak ada - -
4 Anaerob - -
5 MRSA - -

4. Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak

5. EKG : tidak ada

q. Faktor Risiko
Sistem kategorisasi risiko
 Kategori Profil risiko Frekuensi check-up
0 Tidak ada neuropati sensorik 1 kali dalam 1 tahun
1 Ada neuropati sensorik. ABI Normal 1 kali dalam 6 bulan
2 Neuropati sensorik disertai tanda-tanda penyakit 1 kali dalam 3 bulan
vaskular perifer dan/atau deformitas kaki
3 Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi 1 kali dalam 1-3 bulan

Neuropati sensorik : dengan monofilamen

r. Rumusan Masalah Kaki

1. Tidak ada
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________

s. Tata Laksana
1. Tidak ada
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Agen pencedera Nyeri akut
P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu fisiologis
capek beraktivitas.
Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti
terbakar
R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki
kiri dan kanan
S : 4 (skala nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri rasanya
hilang timbul.
DO :
a. Klien tampak meringis
b. Hasil TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 81x/menit
S : 36,3 0C
RR : 21x/menit

2 DS: Nyeri Gangguan mobilitas fisik

a. Klien mengatakan ada keterbatasan
 dalam bergerak dan beraktivitas
karena nyeri di kaki kiri dan kanan.
b. PQRST
P : klien mengatakan nyeri ketika terlalu
capek beraktivitas.
Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti
terbakar
R : klien mengatakan lokasi nyeri di kaki
kiri dan kanan
S : 4 (skala nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri rasanya
hilang timbul.

DO:
a. Klien tampak meringis
b. Hasil TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 81x/menit
RR : 21x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

Diagnosa Keperawatan 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. H No. RM : 1519

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
1. Nyeri akut Tujuan: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui letak, frekuensi dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. intensitas skala nyeri yang sedang dirasakan
selama 1x15 menit diharapkan nyeri akut 2. Identifikasi faktor yang memperberat dan oleh klien.
dapat teratasi dengan kriteria hasil: memperingan nyeri. 2. Untuk dapat memanajemen nyeri yang
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk dirasakan oleh klien.
penyebab nyeri, mampu menggunakan mengurangi rasa nyeri. 3. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
teknik nonfarmakologis untuk 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu oleh klien tanpa menggunakan obat-obatan.
mengurangi nyeri, mencari bantuan). nyeri. 4. Untuk meningkatkan pengetahuan klien
2. Mampu mengenali nyeri (skala, 5. Kolaborasi pemberian analgesik, jika mengenai penyebab yang dapat memicu
intensitas, frekuensi, tanda nyeri). perlu. rasa nyeri yang dirasakan oleh klien.
5. Untuk mengurangi rasa nyeri secara cepat
melalui pemberian terapi obat-obatan.

Literatur rujukan:

Askandar, T. (2015). Buku Ajar Penyakit

Dalam. Surabaya: Airlangga University
Press.
2. Gangguan mobilitas fisik Tujuan: 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk mengetahui apakah ada nyeri atau
Setelah dilakukan tindakan keperawatan fisik lainnya. keluhan fisik lainnya.
selama 1x15 menit diharapkan gangguan 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan 2. Untuk memonitor frekuensi jantung dan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria darah sebelum memulai ambulasi. tekanan darah agar kondisi klien tetap aman.
hasil: 3. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat 3. Untuk memudahkan klien melakukan
1. Klien bisa mengerti bagaimana bantu misal tongkat,kruk. ambulasi dengan dibantu alat missal tongkat
memanajemen rasa nyeri ketika ingin 4. Libatkan keluarga untuk membantu atau kruk.
bergerak/ beraktivitas. pasien dalam meningkatkan ambulasi 4. Agar keluarga klien dapat membantu klien
2. Klien merasa rileks. 5. Anjurkan melakukan ambulasi dini. melakukan ambulasi di rumah.
6. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus 5. Agar klien dapat terbiasa melakukan
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ambulasi sehingga klien terbiasa melakukan
ke kamar mandi, berjalan sesuai ambulasi.
toleransi). 6. Untuk memudahkan klien dapat melakukan
ambulasi.
Literatur rujukan:

Maghfuri, A. (2016). Buku Pintar Perawatan

Luka Diabetes Melitus. Surabaya: Salemba
Medika.
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. H No. RM : 1519

No. Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
intensitas nyeri. P = klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan kaki kiri dan kanan.
nyeri. Q = klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R = klien mengatakan lokasi nyeri pada bagian kaki
nyeri. kiri dan kanan.
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. S = 4 (sedang)
5. Berkolaborasi pemberian analgesik, jika perlu. T = klien mengatakan nyeri hilang timbul.

O:
 Klien tampak tenang daripada
sebelumnya.
 Klien tampak tidak begitu meringis.
 Klien tampak mampu mengikuti dan
menerapkan teknik kontrol nyeri.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg
N: 81 x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,3 C
 A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P: Intervensi 3-5 dilanjutkan.
2. Gangguan mobilits fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. S: Klien mengatakan mulai memahami bagaimana
2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum cara bergerak atau melakukan aktivitas yang baik
memulai ambulasi. walau klien merasakan nyeri.
3. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu misal
tongkat,kruk. O:
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam  Klien tampak lebih rileks
meningkatkan ambulasi  Pemeriksaan tanda-tanda vital:
5. Menganjurkan melakukan ambulasi dini. TD: 150/90 mmHg
6. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan N: 81 x/menit
(mis. berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan R: 21 x/menit
sesuai toleransi). S: 36,3 C
A: Masalah gangguan gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian.
P: Intervensi 3-6 dilanjutkan.
D. EVALUASI

No Hari/ Tanggal Perkembangan TTD

1. Senin, 12 April S: klien mengatakan akan mengkonsumsi obat-obat yang diberi dokter
2021 untuk mengurangi rasa nyeri pada kaki kiri dan kanan nya.
P = klien mengatakan masih merasakan nyeri pada kaki kiri dan kanan.
Q = klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar
R = klien mengatakan lokasi nyeri pada bagian kaki kiri dan kanan.
S = 4 (sedang)
T = klien mengatakan nyeri hilang timbul.

O:
 Klien tampak tenang.
 Klien tampak tidak meringis.
 Klien tampak mampu mengikuti dan menerapkan teknik kontrol
nyeri.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg
N: 81x/menit
R: 21 x/menit
S: 36,5 C
A: Masalah nyeri akut teratasi.
P: Intervensi dihentikan.

2. Senin,12 April S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah saat diajarkan cara
2021 berpindah bergerak dan beraktivitas.
O:
 Klien tampak lebih rileks
 Klien tampak lebih tenang dan nyaman.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD: 150/90 mmHg
N: 81 x/menit
R: 211 x/menit
S: 36,5 C
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi.
P: Intervensi dihentikan.