RM 2.

1
H,lfkjhsldkjhf,j
s RSIA HUSADA BUNDA
Jl. Pahlawan Trip No. 2 Malang
Telp. (0341) 566972 Fax. (0341) 569799

ASESMEN AWAL MEDIS

INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama: Stiker Labelling Pasien
L/P
Alamat:

No. Telp./HP:
Tanggal Lahir:
No. Rekam Medis:
Identitas Pengantar
Nama Pengantar: L/P
Alamat Pengantar:
Tanggal lahir:
No Telp./HP:

Petunjuk: Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal: Pukul:
Keluhan Utama
Tanda-tanda GCS: E __ V __ M __ Pupil: __ mm / __ mm Reflek Cahaya: __ / __
Vital TD: __ / __ mmHg Nadi: __ x/menit reguler / irreguler Suhu: __OC
RR: __ x/menit SpO2: __ % BB: __ kg TB: __ cm Akral:
Status Alergi Tidak Ya, sebutkan:
Status Tidak terganggu Ada gangguan: Tidak membahayakan
Emosional Membahayakan diri sendiri/orang lain
Bila ada, lakukan pengkajian Restrain
Pemeriksaan dokter, pukul:
Subjective (Autoanamnesis / Heteroanamnesis)

Objective (Pemeriksaan Fisik)

Depan Belakang
Masalah Medis

Masalah Keperawatan

Assesment (Diagnosis)
Diagnosis Kerja:
Diagnosis Banding:
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Planning (Penatalaksanaan/Konsultasi)

Target Terapi

Dengan ini, saya, dokter ..............................................................................................................

Menyatakan telah menerangkan hal-hal tersebut di atas dengan benar dan jelas serta
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

..........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Dengan ini (Diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya: ...........................*)
dari pasien bernama : ................................................................................................................
Tanggal lahir / umur : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
menyatakan telah menerima informasi sebagaimana tersebut di atas dan telah memahaminya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.

.................................................
Nama terang dan tanda tangan