RM

RSIA HUSADA BUNDA

Jl. Pahlawan Trip No.2 Malang
Telp. (0341) 566972 Fax. (0341) 569799

No. RM: ......................... No: Register: .......................

CATATAN EDUKASI Nama Pasien: ...............................................................
Alamat: ........................................................................
TERINTEGRASI ......................................................................................
Umur/tgl lahir: .............................................................
PASIEN/KELUARGA Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Ruangan: ......................................................................
DPJP: ...........................................................................

HAMBATAN BELAJAR:
1. Tidak Ada 2.  Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa:  Tidak  Ya: ____________
4.  Kognisi Terbatas 5.  Pendengaran Terbatas 6.  Hambatan Emosi 7.  Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan:  Tidak  Ya: __________ 9.  Tdk bisa membaca
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal  Tertulis Demonstrasi Lain-lain:
PENERIMA EDUKASI METODE PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN
1.Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain:
TGL Tanda tangan &
Nama Terang
& TOPIK EDUKASI Pasien /
JAM Edukator
Keluarga
 RM

No. RM: ......................... No: Register: .......................

CATATAN EDUKASI Nama Pasien: ...............................................................
Alamat: ........................................................................
TERINTEGRASI ......................................................................................
Umur/tgl lahir: .............................................................
PASIEN/KELUARGA Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Ruangan: ......................................................................
(Lanjutan) DPJP: ...........................................................................

Tanda tangan &

TGL
Nama Terang
& TOPIK EDUKASI Pasien /
JAM Edukator Keluarga