DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

BBLR

Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa BBLR
2 Dasar Diagnosa -Wawancara riwayat masa kehamilan
-Pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
keperawatan yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan BBLR
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Resiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Hipotermi, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, RDS, IVH, NEC
9 Prognosis Dubia ad
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat